Nama :

No. Rekam medis :

FORMULIR Tgl lahir :
CATATAN ASUHAN GIZI

ASESMEN GIZI LANJUT

RIWAYAT KLIEN Umur : Th JK : L/P Agama : Kemampuan Baca : Bisa/Tidak
Pekerjaan :…………… Pendididikan TS/SD/SLP/SLA/PT Peran dalam keluarga…………….
Keterbatasan fisik :……………. Mobilitas :……………… Perokok : ya/ tidak/pasif
Riwayat medis/ Kesehatan pasien/ keluarga : Riwayat Sosial ekonomi

Diagnosa dokter :

RIWAYAT DIET Alergi makanan :………… Ketidak sukaan makanan :

Pantangan makanan :……………………………. Pengalaman diet/konseling sebelumnya : asa/tidak
bila tidak,…………………………………………..

ANTROPOMETRI BB saat ini : kg PB/TB : cm IMT : Status gizi :

Riwayat penurunan BB BB biasanya : kg Penurunan BB : % dalam mg/bln
Pengukuran lainnya

BIOKIMIA TERKAIT GIZI Prosedur:

FISIK KLINIS-GIZI Atropi otot lengan : ada/tidak Hilang lemak subkutan: ada/tidak udem : ada/tidak
nafsu makan : baik/tidak Mual : ada/tidak Muntah : ada/tidak kembung: ada/tidak Konstipasi : ada/tidak
Diare : ada/tidak Kulit : Kepala dan mata gigi geligi :
Gangguan menelan : ada/tidak gangguan mengunyah : ada/tidak Gangguan mengisap : ada/tidak
Tanda tanda vital
Data lain :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan : Target

RENCANA MONITORING EVALUASI GIZI

tanggal……………….. jam………………….. Nama dan TTD dietisien…………………..