DATA FOKUS

Data Fokus :

1. Tn. Zmengatakannyeripadalukabakarsetelahoperasi
P: Nyeriakibatlukaoperasi post debridement
Q: Sepertiterbakar
R: Luka bakarpada kaki kanandankiridanlengankanan
S: Skalanyeri 5
T: Hilangtimbuldengandurasi ±5-10 menit.
2. Tn. Zmengatakantakutuntukmenggerakkankakinya
3. Tn. Z mengatakanmemilikilukaditubuhnyaakibattersetrumaliranlistrik.
4. Tn. Zmengatakanseringmerasahaussejakadanyalukaakibattersetrumaliranlistrik.

Data Objektif :

- Ku :Sedang
- Kes: Composmentis
- GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
- Vital Sign:
TekananDarah: 140/90mmHg Respirasi Rate: 19x/menit
Nadi: 86x/menit Temp: 36,6˚C
- Ekspresiwajahpasienterlihatmeringis
- Tn. Z terlihatgelisah
- Terdapatlukacombustio grade III (22 %) e.c Electric Burn Post Debridement
LetaklukaCombustio
 EkstremitasBawahDextra : 9%
 EkstremitasBawahSinistra : 6 %
 EkstremitasAtasDextra : 5 %
 EkstremitasAtasSinistra : 1 %
 Genetalia : 1 %
- Warnalukabakar : Tidakdapatdikaji
- MMT :
5 5
4 4

- Aktivitas Tn. Z sebagianbesardibantuolehistrinyaseperti BAK, BAB, seka, sikatgigi,

berpakaiandanmakanminum.
- CRT <2 detik
- Kelembapanmukosa : lembab
- Turgor kulit : elastis
- Jumlah Urine 1.440ml/hariberwarnakuning
- Skalamorse: 45 (Risikotinggi)

Samarinda, 12Desember 2019

(Kelompok 3,4)
 ANALISA DATA

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Data Etiologi Masalah Kep.

1. DS : Klien mengatakan sering merasa 1. Gangguan Risiko Hipovolemia
haus sejak adanya luka akibat absorbsi cairan (D. 0034)
kesetrum aliran listrik. 2. Kegagalan
mekanisme cairan
DO : 3. Evaporasi
- Keadaan klien : Compos Mentis
- GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
- Terdapat luka combustio grade III
(22 %) e.c Electric Burn
- Post. Op Debridement (Tgl. 05
Desember 2019)
- Derajat luka bakar : 3
- Warna luka bakar : Tidak dapat
dikaji
- Kelembapan mukosa : lembab
- Turgor kulit : elastis
- Albumin : 3.5 (3.5-5.5 g/dl)
- Hemoglobin : 16.1 (14.1–16.0 g/dl)
- Input cairan :
 Cairan infus : Tutofusin
(2000cc/hari)
 Obat injeksi : 50 cc
- Output cairan :
 Terpasang kateter
 Warna urine : kuning
 Aroma urine : khas amoniak
 ANALISA DATA

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Data Etiologi Masalah Kep.

1. DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah Agen pencedera fisik Nyeri Akut
yang terbakar akibat operasi (terbakar prosedur (D. 0077)
operasi)
DO :
- Keadaan klien : Compos Mentis
- GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
- Terdapat luka combustio grade III
(22 %) e.c Electric Burn
- Post. Op Debridement (Tgl. 05
Desember 2019)
- Derajat luka bakar : 3
- Warna luka bakar : Tidak dapat
dikaji
- Kelembapan mukosa : lembab
- Turgor kulit : elastis
 ANALISA DATA

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Data Etiologi Masalah Kep.

2. DS : Klien mengatakan memiliki luka Faktor Elektris Gangguan Integritas
ditubuhnya setelah kesetrum aliran (Energi Listrik Kulit/ Jaringan
listrik. Bertegangan Tinggi) (D. 0129)

DO :
- Keadaan klien : Compos Mentis
- GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
- Terdapat luka combustio grade III
(22 %) e.c Electric Burn
- Post. Op Debridement (Tgl. 05
Desember 2019)
- Letak luka Combustio
 Ekstremitas Bawah Dextra : 9%
 Ekstremitas Bawah Sinistra : 6
%
 Ekstremitas Atas Dextra : 5 %
 Ekstremitas Atas Sinistra : 1 %
 Genetalia : 1 %
- Derajat luka bakar : 3
- Warna luka bakar : Tidak dapat
dikaji
- Kelembapan mukosa : lembab
- Turgor kulit : elastis
- Hemotokrit : 47.7 (34-54%)
- Cairan infus : Tutofusin
 ANALISA DATA

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Data Etiologi Masalah Kep.

3. DS : Klien mengatakan memiliki riwayat 1. Riwayat Jatuh Risiko Jatuh
jatuh dari lantai 2 saat kesetrum dan 2. Kondisi Pasca (D. 0143)
klien dapat berjalan ke kamar Operasi
mandi tetapi didampingi dengan
istrinya

DO :
- Keadaan klien : Compos Mentis
- GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
- Terdapat luka combustio grade III
(22 %) e.c Electric Burn
- Post. Op Debridement (Tgl. 05
Desember 2019)
- Derajat luka bakar : 3
 ANALISA DATA

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Data Etiologi Masalah Kep.

3. DS : Klien mengatakan agak sulit untuk 1. Kontraktur Gangguan Mobilitas
beraktivitas seperti biasanya 2. Kurang Fisik
semenjak adanya luka bakar terpapar (D. 0143)
informasi
tentang
DO : aktivitas fisik
- Keadaan klien : Compos Mentis
- GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
- Terdapat luka combustio grade III
(22 %) e.c Electric Burn
- Post. Op Debridement (Tgl. 05
Desember 2019)
- Derajat luka bakar : 3
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Dx. Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan
Kep Hasil
1. Risiko Hipovolemia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolemia
(D.0036) keperawatan selama 3x24 (I.03114)
jam diharapkan status
cairan membaik (L.03028) 1.1 Periksa tanda dan gejala
dengan kriteria hasil : hipovolemia (frekuensi
1. Kekuatan Nadi nadi meningkat, nadi
Meningkat teraba lemah, tekanan
2. Turgor Kulit darah menurun, turgor
Meningkat kulit menurun, membran
3. Output Urin mukosa, kering,volume
Meningkat urin menurun, hemotokrit
meningkat, haus, lemah)
1.2 Monitor intake dan output
cairan
1.3 Hitung kebutuhan cairan
1.4 Kolaborasi pemberian
cairan isotonis (mis. RL,
Nacl)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Dx. Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan
Kep Hasil
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (I.08238)
(D. 0077) keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tingkat 2.1 Identifikasi lokasi,
nyeri menurun (L.14138) karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
Menurun 2.2 Identifikasi skala nyeri
2. Meringis 2.3 Identifikasi respon non
Menurun verbal
3. Gelisah 2.4 Identifikasi faktor yang
Menurun memperbert dan
4. Kesulitan tidur memperingan nyeri
Menurun 2.5 Kontrol ruangan yang
5. Sikap protektif memperberat rasa nyeri
Menurun (suhu ruangan)
2.6 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2.7 Ajarkan teknik non
farmakologis, untuk
mengurangi rasa nyeri
2.8 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Dx. Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan
Kep Hasil
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan Latihan Rentang Gerak
Fisik keperawatan selama 3x24 (I.05177)
(D. 0054) jam diharapkan mobilitas
meningkat (L.14125) 3.1 Identifikasi indikasi
dengan kriteria hasil : dilakukan latihan
1. Pergerakan 3.2 Identifikasi
ekstremitas keterbatasan
Meningkat pergerakan sendi
2. Kekuatan otot 3.3 Monitor lokasi
Meningkat ketidaknyamanan
3. Rentang gerak atau nyeri saat
Meningkat bergerak
3.4 Fasilitasi
mengoptimalkan
posisi tubuh untuk
pergerakan sendi
yang aktif dan pasif
3.5 Lakukan gerakan
pasif dan aktif sesuai
dengan indikasi
3.6 Jelaskan tujuan dan
prosedur
3.7 Anjurkan melakukan
gerak pasif dan aktif
secara sistematis
3.8 Anjurkan rentan
gerak aktif sesuai
dengan program
latihan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Dx. Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan
Kep Hasil
4. Gangguan Integritas Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi
Kulit/ Jaringan keperawatan selama 3x24 (I.14539)
(D. 0129) jam diharapkan integritas
kulit meningkat (L.14125) 4.1 Monitor tanda dan
dengan kriteria hasil : gejala infeksi lokal
1. Kerusakan lapisan dan sistemik
kulit 4.2 Batasi pengunjung
Menurun 4.3 Cuci tangan sebelum
2. Nyeri dan sesudah kontak
Menurun dengan pasien dan
3. Perdarahan lingkungan pasien
Menurun 4.4 Pertahankan teknik
4. Kemerahan aseptik pada pasien
Menurun berisiko tinggi
5. Hematoma 4.5 Ajarkan cara mencuci
Menurun tangan yang benar
4.6 Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal
dan sistemik
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Z Ruang : Cempaka

No. Reg : 01.08.36.xx Tanggal : 09 Desember 2019

No. Dx. Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan
Kep Hasil
5. Risiko Jatuh Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Jatuh (I.14540)
(D. 0143) keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tingkat 4.7 Identifikasi faktor risiko
jatuh menurun (L.14138) jatuh (gangguan
dengan kriteria hasil : keseimbangan, defisit
1. Jatuh dari tempat tidur kognitif, hipotensi,
ortostatik)
Menurun
4.8 Hitung risiko jatuh
2. Jatuh saat berdiri dengan menggunakan
Menurun skala (fall morse scale)
3. Jatuh saat duduk 4.9 Pastikan roda tempat
Menurun tidur terkunci
4. Jatuh saat berjalan 4.10 Pasang handrail tempat
Menurun tidur
5. Jatuh saat di kamar 4.11 Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
mandi terendah
Menurun 4.12 Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah

Edukasi Pengurangan
Risiko (I.12416)
4.13 Berikan pendidikan
kesehatan sebelum
melakukan prosedur
4.14 Ajarkan cara
pencegahan cedera
melalui implementasi
sistem keselamatan