LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

A. Definisi
a. Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut
pernah mengalaminya.
b. Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu
perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan
ketegangan.
c. Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan
individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun individu mengatakannya.
d. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

1) Istilah dalam nyeri

a. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
b. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri.
c. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi
terhadap nyeri.
d. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan nyeri.
e. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat ditahan
oleh individu.

2) Sifat-sifat nyeri
a. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi.
b. Nyeri bersifat subjektif dan individual.
c. Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab darah.
d. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis,
tingkah laku, dan dari pernyataan klien.
e. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya.
f. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis.
g. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan.
h. Nyeri mengawali ketidakmampuan.
i. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang tidak
optimal.

3) Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut:

a. Nyeri bersifat individu.
 b. Nyeri tidak menyenangkan.
c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.
d. Bersifat tidak berkesudahan.
B. FISIOLOGIS NYERI
Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3 komponen
fisiologi nyeri, antara lain:
a. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
b. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
c. Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan
pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi tersebut
menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri maka
akan timbul impuls saraf yang akan dibawa menghantarkan sensasi berupa sentuhan,
getaran, suhu hangat dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur permukaan.
d. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.
 Neuroregulator
a. Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting
pada pengalaman nyeri.
b. Substansi ini ditemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam kornu
dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik.
c. Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan Neuromodulato
d. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah sinaptik antara 2
serabut saraf. ( Contoh: supstansi P, serotonin, prostaglandin ).
e. Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus
saraf tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps. (
Contoh: endorphin, bradikinin ).
f. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan
atau menurunkan efek sebagai neurotransmitter.
 Teory Gate Control
Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965. Menurut teori ini,
sinaps yang berada pada dorsal hom bekerja seperti sebuah pintu membuka atau
menutup sehingga apabila ada rangsang nyeri pintu tersebut akan ditutup sehingga
nyeri tersebut tidak sampai di otak atau pintu itu dibuka sehingga nyeri sampai ke
otak. Hipotesis teori ini adalah apabila ada sejumlah impuls nyeri yang berjalan
sepanjang serabut saraf tebal ( seperti: panas, dingin atau sentuhan), maka sejumlah
impuls nyeri tersebut berusaha untuk dicegah dengan cara menutup pintu pada serabut
saraf tersebut. Individu akan merasakan nyeri hanya jika pintu sinaps dibukivata atau
impuls sangat dominan.
 Respon fisiologis terhadap nyeri
a. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
1. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
 2. Peningkatan heart rate
3. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
4. Peningkatan nilai gula darah
5. Diaphoresis
6. Peningkatan kekuatan otot
7. Dilatasi pupil
8. Penurunan motilitas GI
b. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
1. Muka pucat
2. Otot mengeras
3. Penurunan HR dan BP
4. Nafas cepat dan irregular
5. Nausea dan vomitus
6. Kelelahan dan keletihan

 Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari
& tangan
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari
kontak sosial,
5. Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)
6. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat
berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi
kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih
untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat.
Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir
dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

 Respon individu terhadap nyeri

Respon tubuh terhadap nyeri ada 3 tahap, yaitu:
1. Tahap aktivasi (activation)
Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri sampai tubuh bereaksi
terhadap nyeri yang meliputi : respon simpato adrenal, respon muskuler, dan
respon emosional

Respon Simpato
Respon Muskuler Respon Emosional
Adrenal
  Denyut nadi  Tensi otot naik.  Bergejolak.
naik.  Otot kaku menggeliat  Mudah tersinggung.
 Tekanan darah sakit.  Perubahan tingkah
naik.  Gelisah. laku.
 Pernapasan  Mengambil posisi  Berteriak.
naik. tertentu.  Menangis.
 Berkeringat  Imobilitas.  Diam.
banyak.  Mengusap daerah  7. Kewaspadaan.
 Mual dan yang nyeri.
muntah, karena
darah mengalir
dari otot visral
ke otot paru,
jantung, dan
otot keras.
 Pucat.
 Dilatasi
bronchial.
 Glikogenolisis.
 Pelepasan
eritrosit dari
limpa.
 10. Dilatasi
pupil.
2. Tahap Pemantulan (rebound)
Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini pula sistem saraf
parasimpatis mengambil alih tugas, sehingga terjadi respon yang berlawanan
terhadap tahap aktivasi.
3. Tahap adaptasi (adaptation).
Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi melalui peran
endorthins. Reaksi adaptasi tubuh ini terhadap nyeri dapat berlangsung beberapa
jam atau beberapa hari. Bila nyeri berkepanjangan maka akan menurunkan sekresi
norepineprin sehingga individu merasa tidak berdaya, tidak berharga dan lesu.

 Fase Nyeri
Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:
a. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa
mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar
tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam
fase ini sangat penting , terutama dalam memberikan informasi pada klien.
b. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.
 Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat subjektif, maka
tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri
juga akan berbeda antara satu orang dengan yang lain. Orang yang mempunyai
tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus
kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah
merasa nyeri dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi
terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang toleransi
terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya pencegahan nyeri, sebelum nyeri
datang. Keberadaan enkefalin dan endorphin membantu menjelaskan bagaimana
orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar
endorphin tiap individu, individu dengan endorphin tinggi sedikit merasakan nyeri
dan individu dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar.
c. Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih
membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga
dimungkinkan klien mengalami gejala pasca nyeri. Apabila klien mengalami
episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah
kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri
untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.
C. KLASIFIKASI NYERI
1. Berdasarkan sumbernya
a. Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan subkutan.
Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). Contoh: Terkena ujung pisau atau
tergunting
b. Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh
darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada cutaneus Contoh:
Sprain sendi
c. Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen,
cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, ischemia, regangan
jaringan.
2. Berdasarkan Penyebabnya
a. Fisik
Bisa terjadi karena stimulus, Contoh: fraktur femur
b. Psycogenik
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah diidentifikasi, bersumber dari
emosi/ psikis dan biasanya tidak disadari. Contoh: orang yang marah-marah, tiba-
tiba merasa nyeri pada dadanya.
3. Berdasarkan lama/ durasi
a. Nyeri akut
 Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atau intervensi bedah
dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai
ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cedera
atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya
intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.
b. Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu
periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung
lebih dari 6 bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena
pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini dapat
berlangsung terus sampai kematian. Klien yang mengalami kronis akan mengalami
periode remisi (gejala hilang sebagian/ keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan
meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan
yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama
ketidakmampuan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronis yang tidak dapat
diekspresikan membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada
depresi psikologis. Individu yang mengalam kronik akan timbul perasaan yang
tidak aman, karena ia tidak tahu apa yang akan dirasakan dari hari ke hari.
Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Nyeri akut Nyeri kronik
 Lamanya dalam hitungan menit  Lamanya dalam hitungan bulan (> 6
(lamanya 1 detik sampai kurang bulan).
dari 6 bulan).
 Ditandai dengan peningkatan BP,  Fungsi fisiologis bersifat normal.
nadi, dan respirasi.
 Respon pasien: fokus pada nyeri,  Tidak ada keluhan nyeri.
menyatakan nyeri dengan
menangis atau mengerang.
 4. Tingkah laku menggosok  4. Tidak ada aktifitas fisik sebagai
bagian yang nyeri. respon terhadap nyeri.

4. Berdasarkan lokasi/ letak

a. Radiating pain
Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh: cardiac pain).
b. Reffered pain
Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari
jaringan penyebab.
c. Intracable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker maligna).
d. Phantom pain
 Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh: bagian tubuh yang
di amputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injury medulla spinalis.
 Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
a. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji
respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika
sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi. Pada lansia cenderung
memendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri adalah hal
yang alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit
berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
b. Jenis Kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya
(contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh
nyeri).
c. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka meresapon nyeri
(contoh: suatu daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat
dari kesalahannya sendiri).
d. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan
bagaimana mengatasinya.
e. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat mempengaruhi
persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan
dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan
respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery merupakan
teknik untuk mengatasi nyeri
f. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas
g. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau dan saat ini
nyeri yang lama timbul kembali, maka ia akan lebih mudah mengatasi
nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman
di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
h. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam mengatasi
nyeri.
 i. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga
atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.
 Jenis Penyebab Nyeri
Jenis penyebab Dasar fisiologis
1. Mekanik - Kerusakan jaringan, iritasi langsung
- Trauma jaringan (ex: operasi). pada reseptor nyeri, inflamasi.
- Perubahan jaringan - Penekanan pada reseptor nyeri
(ex:edema). - Distensi pada lumen
- Penyumbatan pada saluran - Penekanan pada reseptor nyeri,
tubuh. iritasi ujung saraf.
- Tumor. - Stimulasi pada reseptor nyeri.
- Spasme otot. - Kerusakan jaringan, perangsangan
2. Termal pada reseptor nyeri.
Panas/ dingin (ex: combustio). - Perangsangan pada reseptor nyeri
3. Kimia karena akumulasi asam laktat atau
- Iskemia jaringan karena zat kimia lain seperti asam laktat
sumbatan arteri koroner. pada jaringan.
- Spasme otot. - Sekunder terhadap stimulasi
mekanik yang menyebabkan
iskemia jaringan.

 Management Nyeri
a. Management Farmakologi, terdiri atas:
1. Analgesik non opioids
Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti: Aspirin,
acetaminophen, dan ibuprofen. Menurut American Pain Society, obat-obatan
ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkat/ level
inflamasi.
2. Analgesik opioids
Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan kodein. Obat-
obat ini bekerja dengan cara mengubah mood, perhatian, perasaan pasien
menjadi lebih baik, dan lebih nyaman walaupun terdapat nyeri
3. Analgesik adjuvant
Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan analgesic,
tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya Diazepam (Valium)
yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat terjadi spasme otot membantu
bisa tidur nyenyak.
b. Management non Farmakologi, terdiri atas:
1. Intervensi fisik
 Tujuan dari intervensi fisik adalah:
 Membuat nyaman.
 Mengurangi disfungsi fisik.
 Menormalkan respon fisiologis.
 Mengurangi ketakutan.
2. Cutaneous Stimulation
Yang termasuk cutaneous stimulation:
 Pemijatan/massage
 Kompres panas/dingin
 Asupressure
 Contralateral Stimulation
3. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau
terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah posisinya tiap 30 menit
untuk mencegah terjadinya penyakit baru seperti dicubitus.
4. Tens
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah noninvasive, teknik
control nyeri nonalgesic untuk klien dengan nyeri akut ataupun kronik.
5. Akupuntur
Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi dari Amerika
Utara. Biasanya digunakan untuk nyeri akut.
6. Placebo
Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau tindakan
keperawatan ya ng menghasilkan efek pada klien, bahwa tindakan yang dilakukan
atau yang diberikan perawat dapat menyembuhkan penyakit.

7. Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang bedah
mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan sepak bola di televisi,
tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat pertandingan itu sudah selesai.
8. Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan meminimalisir distraksi.
9. Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan relaksasi progresif.
Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri akut karena ketidakmampuan
berkonsentrasi. Latihan relaksasi progresif mencakup latihan control nafas,
kontraksi, dan relaksasi otot.
D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang
afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara
berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor
yang mempengaruhi nyeri, seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional,
dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat
nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan (b) observasi langsung pada respon
perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan
pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek. Pengkajian dapat dilakukan dengan
cara PQRST :
 P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
 Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
 R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
 S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
 T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
a. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan
untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut
dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawt memahami
makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
1. Lokasi
2. Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area
nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien
biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat
bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
3. Intensitas Nyeri
4. Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya
untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering
digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0” menandakan tidak nyeri sama
sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien.
Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri
wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang
tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk
anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang
mengalami gangguan komunikasi.
Keterangan
 0: Tidak nyeri
 1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik).
  4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti
perintah dengan baik).
 7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas
panjang dan distraksi.
 10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa berkomunikasi.
5. Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”. Perawat
perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya
sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi
nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
6. Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau
interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa
lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali
muncul.
7. Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh:
aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor
lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan
emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
8. Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa
disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
9. Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan
akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek
kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah,
aktivitas waktu seggang serta status emosional.
10. Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri.
Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau
pengaruh agama/budaya.
11. Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat
dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat
 perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal
pada diri klien.

b. Observasi respons perilaku dan fisiologis

Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya
:
1. Ekspresi wajah:
a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
2. Vokalisasi:
a) Menangis
b) Berteriak
3. Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa
tujuan yang jelas):
a) Menendang-nendang
b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
4. Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber
dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis:
a) Peningkatan tekanan darah
b) Nadi dan pernapasan
c) Diaforesis
d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah
beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau
bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih
dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b) Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.

3. Perencanaan Keperawatan
a) Nyeri Akut
1) Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan nyeri
berkurang.
2) Kriteria hasil:
- Nyeri berkurang
- Ekspresi wajah tenang
- Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20
x/menit).
 - Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

Intervensi Rasional
 Pantau karakteristik nyeri, catatan  Variasi penampilan dan perilaku
laporan verbal, petunjuk nonverbal pasien karena nyeri terjadi sebagai
dan respon hemodinamik temuan pengkajian
 Ambil gambar lengkap terhadap  Nyeri sebagai pengalaman
nyeri dari pasien termasuk lokasi subjektif dan harus digambarkan
dan intensitas lamanya, kualitas( oleh pasien. Bantu pasien untuk
dangkal atau menyebar) dan menilai nyeri dengan
penyebaran membandingkan dengan
 Anjurkan pasien untuk melaporkan pengalaman nyeri
nyeri dengan segera  Penundaan pelaporan nyeri
 Bantu melakukan teknik relaksasi menghambat peredaran
misalnya : nafas dalam perlahan nyeri/memerlukan peningkatan
perilaku distraksi dosis obat. Selain itu nyeri berat
 Visualisasi dan bimbingan dapat menyebabkan syok dengan
imajinasi merangsang system syaraf
 Periksa tanda-tanda vital sebelum simpatis, mengakibatkan
atau sesudah penggunaan obat kerusakan lanjut dan mengganggu
narkotik diagnostic serta hilangnya nyeri
 - Berikan obat analgesic  Membantu dalam penurunan
sesuai indikasi persepsi/respon nyeri
 Memberikan control situasi,
meningkatkan perilaku positif
 Hipotensi/depresi pernafasan dapat
terjadi sebagai akibat pemberian
narkotik
 - Membantu proses
penyembuhan pasien

b) Nyeri kronis
1) Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan nyeri
teratasi sebagian.
2) Kriteria hasil:
- Skala nyeri dalam rentang 1-3.
- Raut muka tidak menahan nyeri.
- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.
Intervensi Rasionalisasi
  Catat karakteristik nyeri  Mempermudah dalam tindakan
 Berikan posisi semi fowler pengobatan kepada klien
 Ajarkan teknik relaksasi  Membantu memberikan rasa
 - Kolaborasi nyaman kepada klienmenambah
pemberian obat analgesic pengetahuan pasien dalam
sesuai dengan indikasi mengurangi rasa nyeri
 - Membantu pasien dalam
mengurangi rasa nyeri

4. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam
merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya
intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien mampu melakukan
aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.
Doenges,Marilynn E,dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Keperawatan Pasien.Jakarta:EGC.
Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.
Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori
dan Aplikasi dalam Praktik.Jakarta:EGC.