…………………………………….
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI
RUMAH SAKIT UMUM HABIBULLAH
No JENIS MONITORING INDIKATOR Ya Tidak NA
Petugas Supervisi
……………………………………………
FORMAT PEMANTAUAN RUANG ISOLASI
RUANGAN: ………………………….. Bln/ Tahun: …
Di isi Oleh
Petugas di Ruangan Mengetahui,
IPCN
........................................... ...........................................
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI
RUMAH SAKIT UMUM HABIBULLAH GABUS
JENIS
No INDIKATOR Ya Tidak NA
MONITORING
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup
dan terpisah dari alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( lihat tanggal
dan kondisi )
4 Penyimpanan Alat c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/ tertutup , bersih,
Medis, Obat kering terbebas dari debu.
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak
bercampur dengan benda lain
………………………………