KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN STUNTING PADA

BALITA (24-59 BULAN) DI DESA DAWAGUNG KECAMATAN RAJAPOLAH
KABUPATEN TASIKMALAYA

Tanggal wawancara :

No Koding
A. IDENTITAS RESPONDEN (IBU)
1 Alamat lengkap = Kp. ……………………. RT …… RW ……
2 No. Responden
3 Nama KK
4 Nama Responden (Ibu)
5 Tanggal lahir responden (ibu) / Usia
6 Pendidikan ibu (responden) 1. Tidak sekolah
2. Tamat sd/mi
3. Tamat SLTP / SMP
4. Tamat SLTA / SMA
5. Diploma : D1/D2/D3
6. Sarjana : S1/S2
B. IDENTITAS BALITA
1 Nama balita
2 Jenis kelamin 1. Perempuan
2. Laki-laki
3 Tanggal lahir balita …./…../……
4 Usia balita
5 Tinggi Badan …… cm
6 Status Gizi 1. Sangat pendek
2. Pendek
3. Normal
C. Panjang Lahir dan Berat Lahir
Berapa panjang anak ibu saat lahir ? 1. < 48 cm
2. ≥ 48 cm
Berapa berat anak ibu saat lahir ? 1. < 2500 gram
2. ≥ 2500 gram
D. Sosial Ekonomi
1 Pekerjaan kepala keluarga 1. Tidak bekerja
2. Jasa/ buruh
(ojek/supir/kuli/bangunan)
3. PNS/TNI/Polri
4. Pegawai swasta
5. Dagang/ wiraswasta
6. Petani
2 Pekerjaan ibu 1. Tidak bekerja
2. Jasa/ buruh (cuci/prt)
3. PNS/TNI/Polri
4. Pegawai swasta
5. Dagang/ wiraswasta
6. Petani
3 Total penghasilan keluarga per bulan Rp. …………………
4 Jumlah anggota keluarga …… Orang
5 Status Sosial Ekonomi 0. Miskin
1. Tidak Miskin
E. Pola Asuh
IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
1. Apakah ibu segera menyusui bayi (ASI a. Ya 1.
Eksklusif) sekurang-kurangnya 1 jam b. Tidak
setelah melahirkan?
2. Apakah ibu langsung memberikan ASI a. Ya
yang keluar pertama berwarna b. Tidak
kekuningan (kolostrum) kepada bayi
setelah melahirkan?
ASI Eksklusif
1 Apakah anak ibu selalu diberikan ASI a. Iya, asi ekslusif selama 6 bulan
selama 6 bulan tanpa makanan atau b. Tidak asi ekslusif
minuman tambahan?

2 Apakah anak ibu selalu diberikan ASI a. Ya

Ekslusif sampai usia 24 bulan ? b. Tidak

1 Apakah anak ibu diimunisasi? 1. Ya -> lanjutkan ke D2

2. Tidak

2 Imunisasi apa saja yang sudah (Lihat KMS)

dilakukan ?
a. BCG (biasanya dilengan kanan atas) 1. Ya 2. Tdk
b. DPT (biasanya di paha) …. kali 1. Ya 2. Tdk
c. Polio (ditetes) ……. kali 1. Ya 2. Tdk
d. Campak (biasanya pada lengan kiri) 1. Ya 2. Tdk

Sanitasi
Apakah ibu memiliki wc/ jamban? 1. Ya
2. Tidak
Kemanakah pembuangan akhir 1. Septictank
wc/jamban ibu? 2. Kolam ikan, sungai

Apa jenis kloset yang digunakan di 1. Leher angsa

 rumah ? 2. Bukan leher angsa

Dari mana sumber air bersih yang 1. Air ledeng / PDAM

digunakan oleh keluarga ibu? 2. Sumur gali

1 Apakah ibu mencuci tangan sebelum a. Ya, mencuci tangan tanpa

menyiapkan makanan? sabun
b. Ya, Mencuci tangan
menggunakan sabun
c. Tidak mencuci tangan
2 Apakah ibu mencuci tangan sebelum a. Ya, mencuci tangan tanpa
makan? sabun
b. Ya, Mencuci tangan
menggunakan sabun
c. Tidak mencuci tangan
3 Apakah anak mencuci tangan sebelum a. Ya, mencuci tangan tanpa
makan? sabun
b. Ya, Mencuci tangan
menggunakan sabun
c. Tidak mencuci tangan
4 Apakah ibu mencuci tangan setelah a. Ya, mencuci tangan tanpa
membersihkan kotoran anak? sabun
b. Ya, Mencuci tangan
menggunakan sabun
c. Tidak mencuci tangan
5 Apakah ibu memberikan makanan pada a. Ya
anak dengan sendok dan cangkir yang b. Tidak
bersih?
6 Apakah ibu menutup makanan yang a. Ya
sudah dimasak? b. Tidak
7 Apakah ibu memanaskan kembali a. Ya
makanan yang telah disimpan lama ? b. Tidak
8 Apakah ibu memilih makanan yang a. Ya
segar dan baunya bagus? b. Tidak
9 Apakah dirumah ibu khususnya di a. Ya
dapur suka ada tikus/kecoa? b. Tidak

1 Makanan apa yang harus diberikan pada 1. ASI

bayi berusia 0-6 bulan? 2. ASI dan bubur halus
3. ASI dan bubur kasar
2 Makanan apa yang harus diberikan pada 1. ASI
bayi berusia 6-9 bulan? 2. ASI dan bubur halus
3. ASI dan bubur kasar
3 Makanan apa yang harus diberikan pada 1. ASI
bayi berusia 9-12 bulan? 2. ASI dan bubur halus
 3. ASI dan bubur kasar
4 Makanan apa yang harus diberikan pada 1. ASI
bayi berusia 12-24 bulan? 2. ASI dan bubur halus
3. ASI dan bubur kasar
5 Apa yang anda lakukan jika anak anda 1. Memaksa anak untuk tetap
merasa bosan dengan menu yang anda memakannya
berikan? 2. Membiarkan anak untuk tidak
memakannya
3. Memberikan variasi makanan
6 Bila anak sedang makan apa yang biasa 1. Menyuruh anak untuk cepat
dilakukan? menghabiskan makanannya
2. Mengajak bicara saat makan
3. Tidak membuat anak terburu-buru

7 Biasanya apa tindakan anda bila anak 1. Tunggu sebentar dan tawarkan lagi
berhenti makan? 2. Membiarkan dan meninggalkan
agar anak mandiri.
3. Memarahi anak.

8 Apabila anak tidak mau makan biasanya 1. Memaksa dan memarahinhya agar
apa yang ibu lakukan? cepat makan
2. Membolehkan anak memilih varian
makanan lain
3. Membiarkan saja

13 Apa yang ibu lakukan saat sedang sibuk 1. Menyelesaikan pekerjaan

bekerja atau melakukan aktifitas kemudian baru memberi makan
kemudian anak ibu meminta makan atau 2. Membiarkan dan tidak
menangis karena lapar? menghiraukan
3. Memberikan makan dengan segera
9 Apakah ibu memberi makan pada anak 1. Tidak pernah
saat anak mengantuk? 2. Kadang-kadang
3. Sering

10 Apakah ibu marah jika anak ibu masih 1. Tidak pernah

tidak ingin makan? 2. Kadang-kadang
3. Sering
11 Apakah ibu memuji jika anak ibu mau 1. Tidak pernah
makan dengan lahap ? 2. Kadang-kadang
3. Sering
12 Apakah ibu selalu memantau banyaknya 1. Tidak pernah
makanan yang dihabiskan oleh anak? 2. Kadang-kadang
3. Sering
13 Apakah ibu membiasakan waktu makan 1. Tidak pernah
yang teratur pada anak ? 2. Kadang-kadang
3. Sering

14 Apakah ibu membujuk pada saat anak 1. Tidak pernah

tidak mau makan? 2. Kadang-kadang
3. Sering

15 Biasanya apakah ibu memperhatikan 1. Tidak pernah

cara makan anak? 2. Kadang-kadang
3. Sering

16 Kapan saja ibu memberikan makan 1. Pagi dan malam

pada anak? 2. Pagi, siang, malam
3. Sewaktu-waktu jika anak
menginginkannya
POLA ASUH PEMBERIAN ASI

1. Apakah anak ibu diberika ASI selama 6 bulan tanpa makanan atau minuman tambahan?
c. Iya, asi ekslusif selama 6 bulan
d. Susu formula campur asi
e. Tidak asi ekslusif
2. Sampai usia berapa bulan anak ibu diberi asi?
a. > 24 bulan
b. 24 bulan
c. < 24 bulan
3. Berapa kali ibu memberikan asi kepada anak ?
a. 3x sehari
b. 2x sehari
c. Sewaktu-waktu jika anak menginginkannya
4. Umur berapa bulan anak ibu diberikan MP-ASI
a. 6 bulan
b. < 6 bulan
c. > 6 bulan
5. Ketika memberikan makanan tambahan (MP-ASI) bagaiman ibu memberikannya?
a. Diberikan MP ASI dulu baru ASI
b. Diberikan ASI dulu baru MP ASI
c. Diberikan MP ASI dan tidak diberikan ASI

Pola asuh pemberian MP-ASI

1. Apa jenis MP ASI yang pertama kali diberikan ibu kepada anak?
a. Nasi
b. Bubur lunak/ nasi halus/ sari buah tanpa gula
c. Biscuit
2. Jenis makanan apa yang diberikan ibu pada anak
a. Makanan pokok dan sayuran
b. Makanan pokok, lauk pauk, sayuran, dan buah
c. Makanan pokok dan buah
3. Berapa kali ibu memberikan makanan tambahan seperti kue, snack, buah, pada anak
dalam sehari?
a. Kurang dari 3 kali
b. 3 kali
c. Lebih dari 3 kali
4. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?
a. Kurang dari 3 kali
b. 3 kali
c. Lebih dari 3 kali