Form DBD-1

FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD

TANGGAL PENYELIDIKAN : ............................. PUKUL : ............... WIB
A. IDENTITAS PESERTA
1. Nama Penderita : ....................................Umur : ....... bulan / tahun * L / P *
2. Alamat : ..................................................................................................................
Desa / Kelurahan* : .....................................................................RT : ......... RW : .........
Kabupaten / Kota* : ..................................................................................................................
3. Alamat pekerjaan/sekolah* : ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
4. Hubungan dengan penderita :
(Diisi bila responden merupakan orang-orang kontak )
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara *)
Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara*, lainnya,
sebutkan………………………………………………………. )

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama yang muncul : .................................................................................................................
2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? ......................................................................................................
3. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan ? Sebutkan,
a. .............................................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................................................
c. .............................................................................................................................................................
4. Gejala lainnya yang timbul :
Kapan gejala pertama kali Keadaan sekarang
No Gejala lain yang timbul
timbul baik/tetap/berkurang*
1
2
3
4
5
6
dst

5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan ....................................................................................................................................
6. Apakah ada anggota keluarga serumah yang juga menderita gejala serupa ?
a. Ya b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

Jenis dan macam spesimen/sampel yang
No Hasil pemeriksaan laboratorium Ket
diperiksa
 1
2
3
4
5
6
dst
D. PEMERIKSAAN JENTIK

No Tempat pemeriksaan jentik nyamuk Hasil pemeriksaan Ket

1
2
3
4
5
6
dst

E. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang telah diberikan :
a. .............................................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................................................
c. .............................................................................................................................................................
d. .............................................................................................................................................................
2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ............................................................................................................................
c. Tetap saja

……………...........,………………........................

……………………………….............................
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
Nama Penderita :..............................................................................................................
Nama KK :..............................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................
..............................................................................................................
Kelurahan :..............................................................................................................
Kecamatan :..............................................................................................................

Jentik Penderita Panas *

No Nama KK
(+/-) Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

* Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan ( fogging )
Ya ** Tidak

** Ya : Jika ada kasus panas ≥ 3 dan ada jentik

Tanggal, .................................................
Mengetahui,
 Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana

(.............................................................) (.............................................................)
NIP. NIP.