INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

D I R E K TO R A T EK SE K U TI F P E N G E LO L A A N P EN E R I MA A N
M A H A SI S WA D A N K E R J A S A M A P EN D I D I K A N
JALAN TAMANSARI NO. 64, /FAX (022) 2508519, 2530689 BANDUNG 40116

TANDA TERIMA BERKAS ASLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________________________

No. Registrasi : __________________________________________________________

No. Urut TPA : __________________________________________________________

Prodi Tujuan : __________________________________________________________

Strata : Magister / Doktor (coret yang tidak perlu)

Bersama ini menyerahkan dokumen pada panitia pelaksana Penerimaan Mahasiswa

Pascasarjana ITB 2015 berupa :

1 Ijazah S1 asli O
2 Surat Tanda Lulus S1 asli O
3 Transkrip S1 asli O
4 Ijazah S2 asli O
5 Surat Tanda Lulus S2 asli O
6 Transkrip S2 asli O
7 Sertifikat TOEFL/IELTS asli O
8 Bukti Bayar Tes TOEFL/IELTS O

Bandung, ____ November 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan

( ______________________ ) ( ______________________ )