KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN

KESEHATAN GIGI MULUT TERHADAP STATUS KARIES

SISWA KELAS X SMAN 3 SEMARANG

Nama :

Usia :

Alamat :

PENGETAHUAN

Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan pernyataan!

Tidak
No Pernyataan Benar Salah
Tahu
1 Menyikat gigi membuat gigi menjadi lebih putih 6 4 4
Penyebab gigi berlubang adalah sisa makanan yang tidak 11 0 3
2
dibersihkan
Kesehatan gigi dan mulut mempengaruhi kondisi kesehatan 13 0 1
3
secara umum
4 Menyikat gigi 2x sehari ketika mandi pagi dan mandi sore 9 5 0
Bentuk bulu sikat gigi yang tepat dengan bulu halus dan ujung 9 2 3
5
kepala sikat mengecil
Membersihkan sela-sela gigi menggunakan benang gigi / dental 9 2 3
6
floss
7 Makanan manis dan lengket dapat merusak gigi 13 0 1
8 Bentuk bulu sikat gigi yang tepat dengan bulu keras dan kuat 0 10 4
9 Sikat gigi sebaiknya diganti tiap 3 bulan sekali 11 2 1
10 Merokok mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut 14 0 0
11 Kekurangan vitamin dapat mempengaruhi gusi 12 0 2
 Gusi merah, bengkak dan mudah berdarah karena terlalu keras 12 1 1
12
menyikat gigi
13 Gigi berlubang dapat ditularkan oleh orang lain 14
14 Menggunakan tusuk gigi dapat merusak struktur gigi 6 8
15 Gigi goyang sebaiknya dicabut 10 4

SIKAP

Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan pernyataan!

Sangat Kurang Tidak

No Pernyataan Setuju
Setuju Setuju Setuju
1 Menyikat gigi minimal 2x sehari 12 2 0 0
2 Gigi berlubang akan sembuh sendiri tanpa ditambal 0 0 9 5
3 Kontrol kesehatan gigi ke dokter gigi 6 bulan sekali 5 8 1 0
4 Sikat gigi diganti jika bulu sikatnya sudah mekar 5 8 1 0
5 Menyikat gigi setiap hari sebelum tidur 9 5 0 0
Gigi akan ngilu saat berkumur / minum air dingin / 0 3 10 1
6
es
7 Gigi yang berlubang perlu ditambal 3 10 1 0
8 Bertukar sikat gigi dengan teman / orang lain 0 0 0 14
Kekurangan vitamin dapat mempengaruhi kondisi 6 7 1 0
9
gusi
10 Menyikat gigi di seluruh permukaan gigi 8 6 0 0
Gigi sehat adalah gigi yang kuat dan tidak 11 3 0 0
11
berlubang
Kesehatan gigi dan mulut mempengaruhi kondisi 6 8 0 0
12
kesehatan secara umum
13 Gigi dicabut ketika sakit 0 3 8 3
Menyikat gigi bagian depan saja, karena gigi 0 0 3 11
14
tersebut sering dilihat
 15 Gigi goyang sebaiknya dicabut 5 6 3 0

TINDAKAN

Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan pernyataan!

Kadang- Tidak
No Pernyataan Selalu Sering
Kadang Pernah
Membersihkan gigi dengan menggunakan sikat 14 0 0 0
1
dan pasta gigi
Menyikat gigi setelah makan pagi dan sebelum 6 5 3 0
2
tidur malam
3 Mengunjungi dokter gigi 6 bulan sekali 1 3 7 3
4 Mengobati gusi ketika berdarah 0 2 8 4
5 Menggunakan pasta gigi berfluoride 7 6 1 0
6 Membersihkan gigi dengan berkumur-kumur 5 4 5 0
7 Gusi berdarah saat menyikat gigi 0 2 9 3
8 Menambal gigi yang berlubang 1 0 4 9
Mengunjungi dokter gigi untuk menambal gigi 2 0 3 9
9
berlubang
Memakan makanan panas dan dingin dalam waktu 0 4 9 1
10
yang bersamaan
11 Bertukar sikat gigi dengan teman / orang lain 0 0 3 11
12 Mengunjungi dokter gigi ketika gigi sakit 4 3 5 2
13 Menggunakan tusuk gigi setelah makan 0 1 7 6
14 Membersihkan lidah saat menyikat gigi 4 2 3 5
Membersihkan gigi menggunakan benang gigi / 0 0 5 9
15
dental floss
 STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT (DMF-T)

Nama Pasien :

Alamat :

Usia :

Jenis Kelamin :L/P

Nama Pemeriksa :

Jumlah D = Ket :

D = Decay (kerusakan gigi permanen karena karies yang masih dapat

Jumlah M = ditambal)

M = Missing (gigi permanen yang hilang karena karies / gigi karies

Jumlah F = yang mempunyai indikasi untuk dicabut)

Jumlah DMF-T = F = Filling (gigi permanen yang telah ditambal karena karies)