Aplikasi PAK Periode 2019

APLIKASI
DUPAK BARU
INPUT DATA
KONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK
FORM LAMPIRAN
D1 II LAMPIRAN III
By Nurhayati Mualif
EP PAK DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK
RAN III LAMPIRAN IV CHEKLIST

ISIAN DATA
1 Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
2 Nama : MUHAMMAD ZEEN, S.Ag
3 NIP : 19770707 200710 1 003
4 NUPTK : 4039755656200023
5 Nomor Seri KARPEG : P.358950
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III/c / 24-05-2017
7 Jabatan /TMT : Guru Muda / 24-05-2017
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Tiram, 07 Juli 1977
9 Jenis Kelamin : Laki-laki
10 Pendidikan Tertinggi S-1 PAI
11 Jabatan Fungsional / TMT : Guru SKI / 01-01-2005
12 Masa Kerja Golongan Lama : 13 Tahun 00 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 14 Tahun 00 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran / 01-01-2005
15 Mengajar Kelas : Kelas IX
16 Unit Kerja : MTs Negeri Sibolga
17 Gaji Pokok Lama : Rp. 3.232.600,-
18 Gaji Pokok Baru : Rp. 3.514.700,-
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Muda / 01-01-2018 / 308,666
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : Guru Muda / 31-12-2018 /364,856
21 Tanggal Pengajuan : 31 Desember 2019
Untuk Kenaikan Jabatan : Guru Muda
TMT : 31 Desember 2019
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK.I III/d
TMT : 1 April 2020
22 Data Kepala Madrasah
Nama : Ahmad Soleh Siregar,S.Ag
NIP : 197709242005011003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I, III/d
Jabatan : Guru Muda / Kepala Madrasah
NUPTK Kepala Madrasah : 2256755657200023
23 Data Kepala Kementerian Agama Kota Sibolga
Nama : Drs.Mardinal Tarigan, MA
Jabatan : Pembina TK.I, IV/b
NIP : 19630502 199203 1 002
24 Propinsi : Sumatera Utara

Kota : Sibolga
Kecamatan : Sibolga
25 Kenaikan Pangkat : Golongan III/c Ke Golongan III/d

HOME
FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : MUHAMMAD ZEEN, S.Ag
b. NIP : 19770707 200710 1 003
c. Jabatan : Guru Muda / 24-05-2017
d. Pangkat / Golongan : Penata / III/c / 24-05-2017
e. Unit Kerja : MTs Negeri Sibolga
f. Jenis Publikasi Ilmiah :
Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
P Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan

Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru
2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul
NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

Peningkatan Prestasi Belajar SKI Melalui Metode Question
1 25 Agustus 2015 4
Student Have pada siswa Kls 7/6 MTsN Sibolga Tahun 2015
Meningkatkan Hasil Belajar SKI Melalui Model Role Playing
2 30 April 2016 4
Pada Pokok Bahasan Ayubiyah Kelas 7/2 MTs Negeri Sibolga
JUMLAH 8
3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :
2 4 1 2 0 1
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
dengan jumlah angka kredit = 8
Sibolga, 24 Desember 2016

Panilai
( Nurlela Sari Daulay, S.Pd)
FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : MUHAMMAD ZEEN, S.Ag
b. NIP : 19770707 200710 1 003
c. Jabatan : Guru Muda / 24-05-2017
d. Pangkat / Golongan : Penata / III/c / 24-05-2017
e. Unit Kerja : MTs Negeri Sibolga
f. Jenis Karya Inovatif :
Alat Pelajaran
P Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni
2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul
NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
dengan jumlah angka kredit = ……….
Sibolga, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MUHAMMAD ZEEN, S.Ag
2 NIP 19770707 200710 1 003
3 NUPTK 4039755656200023
4 Nomor Seri KARPEG P.358950
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata / III/c / 24-05-2017
6 Tempat dan Tanggal Lahir Tanjung Tiram, 07 Juli 1977
7 Jenis Kelamin Laki-laki
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru SKI / 01-01-2005
10 Masa Kerja Golongan Lama 13 Tahun 00 Bulan
Baru 14 Tahun 00 Bulan
11 Unit Kerja MTs Negeri Sibolga
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PENATA
TK.I III/D TMT 1 April 2020
Ditetapkan :
Pada tanggal :
_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

KEMENTERIAN AGAMA KOTA SIBOLGA
NOMOR : B /Kk.02.19/Kp.07.1/12/2019
Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19770707 200710 1 003
3 NUPTK 4039755656200023
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru SKI / 01-01-2005
10 Masa Kerja Golongan Lama 13 Tahun 00 Bulan
Baru 14 Tahun 00 Bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 120.000 120.000
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan 3.000 3.000

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 207.293 54.690 261.983
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 14.500 2.000 16.500
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 16.000 0.000 16.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 362.793 56.690 419.483
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 12.563 1.660 14.223
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 12.563 1.660 14.223
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 376.856 58.350 435.206
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PENATA
TK.I III/D TMT 1 April 2020
Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : 31 Desember 2019
Drs. H. Bahrum Saleh, MA

NIP. 19701002 199703 1 002
Tembusan Kepada Yth:
1. Kepala Kanreg VI BKN Medan;
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Kementerian Agama Jakarta;
3. Kepala MTs Negeri Sibolga;
4. Sdra, Muhammad Zeen, S.Ag
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : B.274/MTs.02.19.14/PP.00.5/12/2019
Instansi : MTs Negeri Sibolga Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19770707 200710 1 003
3 NUPTK 4039755656200023
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 / A-4 PAI
9 Jabatan Guru Muda / 24-05-2017
10 Lama 13 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 14 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran / 01-01-2005
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 120.000 120.000
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
- -
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) - -
2. Magister (S-2) - -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV - -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan 3.000 - 3.000
Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru
- Calon Pegawai Negeri Sipil/ program - -
induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS - -
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran 56.906 56.906
Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 88.620 25.310 113.930
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran
B. Melaksanakan proses bimbingan - -
Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil - -
pembimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
1 2 3 4 5 6 7 8
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
- -
fungsi sekolah/ madrasah
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per - -

tahun
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
2. per tahun - -
3. Menjadi ketua program keahlian/program - -

studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan - -
Menjadi kepala laboratorium, bengkel,

5. unit produksi atau yang sejenisnya 58.000 29.000 87.000
Menjadi pembimbing khusus pada satuan

6. pendidikan yang menyelenggarakan - -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.
7. Menjadi wali kelas 1.425 1.425

Menyusun kurikulum pada satuan
8. pendidikannya - -
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi 0.886 0.190 1.076

terhadap proses dan hasil belajar.
10 Membimbing guru pemula dalam program - -

induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
11 ekstrakurikuler 1.456 0.190 1.646
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan - -

publikasi ilmiah dan karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada kelas

13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus - -
Guru Kelas)
JUMLAH 207.293 54.690 261.983
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - -
A Melaksanakan pengembangan diri - -
1. Mengikuti diklat fungsional - -
a. Lamanya lebih dari 960 jam - -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam - -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam - -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 2.000 2.000
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 6.000 2.000 8.000
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

2. kompetensi dan/atau keprofesian guru - -
Lokakarya atau kegiatan bersama

(seperti kelompok kerja guru) untuk
a. - -
penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

b. - -
(seminar, kologium dan diskusi panel)
1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi pembahas pada
1) - -
kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan - -

ilmiah
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai

c. - -
dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH 8.000 2.000 10.000

B Melaksanakan publikasi ilmiah - -
1. Presentasi pada forum ilmiah - -
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber - -

pada seminar atau lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber - -

pada koloqium atau diskusi ilmiah
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang - -
pendidikan formal
Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam - -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

b. pendidikan di sekolahnya, - -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.

c. pendidikan di sekolahnya, - -
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

d. pendidikan di sekolahnya, - -
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

e. pendidikan di sekolahnya, 16.000 16.000
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
f. formal dan pembelajaran pada - -
satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

g. bidang pendidikan formal dan - -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.
Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan - -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional
Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).
Membuat Artikel Ilmiah dalam

h. bidang pendidikan formal dan - -
pendidikannya.

bidang pendidikan formal dan
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

2) pendidikannya dan dimuat di - -
jurnal tingkat nasional yang
tidak terakreditasi/tingkat
propvinsi.

3) pendidikannya dan dimuat di - -
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
Melaksanakan publikasi buku teks

3. pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman - -
Guru:
Membuat buku pelajaran per

a. tingkat/buku pendidikan per judul: - -
1) Buku pelajaran yang lolos - -

penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak - -

oleh penerbit dan ber ISBN
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat modul/ diktat
b. pembelajaran per semester: - -
Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas - -
Pendidikan Provinsi.
Digunakan di tingkat
2) kota/kabupaten dengan - -
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat - -
sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang - -

pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan
1) dicetak oleh penerbit dan ber- - -
ISBN.
Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi - -
belum ber-ISBN.
Membuat karya hasil terjemahan

d. yang dinyatakan oleh kepala - -
sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru - -
JUMLAH 16.000 - 16.000
C Melaksanakan karya inovatif - -
1. Menemukan teknologi tepat guna - -
a. Kategori Kompleks - -
b. Kategori Sederhana - -
2. Menemukan/ menciptakan karya seni - -
a. Kategori Kompleks - -
b. Kategori Sederhana - -
3. Membuat/memodifikasi alat - -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: - -
1) Kategori kompleks - -
2) Kategori sederhana - -
b. Membuat alat peraga: - -
c. Membuat alat praktikum: - -
4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan - -

Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan - -
sejenisnya pada tingkat nasional.
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan - -
sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 362.793 56.690 419.483
II UNSUR PENUNJANG - -
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
- -
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak
- -
sesuai dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) - -
b. Pascasarjana (S-2) - -
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV - -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
- -
guru
Melaksanakan kegiatan yang mndukung
1. tugas guru: - -
Membimbing siswa dalam praktik

a. kerja nyata / praktik industri / - -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
Sebagai pengawas ujian penilaian

b. dan evaluasi terhadap proses dan - -
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah 0.240 0.080 0.320
2) Nasional 0.240 0.080 0.320
c. Menjadi anggota organisasi profesi, - -

sebagai:
1) Pengurus aktif - -
2) Anggota aktif 6.500 0.750 7.250
d. Menjadi anggota kegiatan MGMP, - -

sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 7.083 0.750 7.833
e. Menjadi tim penilai angka kredit - -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur - -
C Perolehan penghargaan/ tanda jasa - -

Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
1. Satya Lencana Karya Satya
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 14.063 1.660 15.723
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 376.856 58.350 435.206
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang

tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 …………………………………………………………………. Sibolga, 31 Desember 2019

Kepala
2 …………………………………………………………………. MTs Negeri Sibolga
3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. Ahmad Soleh Siregar,S.Ag

NIP. 197709242005011003
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 …………………………………………………………………. Sibolga …………………………………………
2 ………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .
Sibolga …………………………………………
( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1 …………………………………………………………………. Sibolga …………………………………………

Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIBOLGA
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016
NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA
MUHAMMAD ZEEN, S.Ag
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
19770707 200710 1 003 / P.358950 / S-1 PAI
3 Tempat/Tanggal Lahir
Tanjung Tiram, 07 Juli 1977
4
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata / III/c / 24-05-2017
b. Masa Kerja Golongan 13 Tahun 00 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok Rp. 3.232.600,-
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda / 01-01-2018 / 308,666
5
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata TK.I III/d / 1 April 2020
b. Masa Kerja Golongan 14 Tahun 00 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok Rp. 3.514.700,-
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda / 31-12-2018 /364,856
6
a. Nama/NIP Ahmad Soleh Siregar,S.Ag / 197709242005011003
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda Tk.I, III/d
c. Jabatan Guru Muda / Kepala Madrasah
7 Formasi
a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran
9. PERHITUNGAN MASA KERJA
Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Jumlah

Terakhir Sampai Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-01-2013 s/d 3 06
30-06-2016
13 Tahun 00 Bulan
Jumlah 11 00
10 Madrasah
Sibolga ……….........................…………
MTs Negeri Sibolga Kec. Sibolga Kepala Kementerian Agama
Kota Sibolga Kota Sibolga
Drs.Mardinal Tarigan, MA
Pembina TK.I, IV/b
NIP. 19630502 199203 1 002
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 197709242005011003
NUPTK : 2256755657200023
Unit Kerja : MTs Negeri Sibolga
Menyatakan bahwa :
Nama : MUHAMMAD ZEEN, S.Ag
NIP : 19770707 200710 1 003
NUPTK : 4039755656200023
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III/c / 24-05-2017
Jabatan / TMT : Guru Muda / 24-05-2017
Unit Kerja : MTs Negeri Sibolga Kec. Sibolga
Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
1 Tahun 2014 9.500 BAIK
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah,
Ahmad Soleh Siregar,S.Ag

NIP. 197709242005011003
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
NIP : 197709242005011003
NUPTK : 2256755657200023
Menyatakan bahwa :
NIP : 19770707 200710 1 003
NUPTK : 4039755656200023
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III/c / 24-05-2017
Jabatan : Guru Muda / 24-05-2017
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA ANGKA / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
Diklat Teknis Fungsional 16 s/d 30 FC Sertifikat, Surat tugas,

a. Peningkatan Kompetensi Guru September Lap. Diskripsi 136 JP 2.00 2.00 FC sertifikat,
Pertama Mapel SKI 2013 hasil Lap. Hasil
10 s/d 13 Juli FC Sertifikat, Surat tugas,

b. Bimtek Kurikulum 2013 MTs Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Negeri Sibolga 2016 hasil Lap. Hasil
21 s/d 23 FC Sertifikat, Surat tugas,

c Bimtek Kurikulum 2013 Lap. Diskripsi 36 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Kemenag Kota Sibolga Agutus 2016 hasil Lap. Hasil
j
JUMLAH JUMLAH KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA ANGKA / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 4.00
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah 8.00
JUMLAH 8.00
3. Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kepala Sekolah

NIP. 197709242005011003
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

NIP : 197709242005011003
NUPTK : 2256755657200023
Menyatakan bahwa :
NIP : 19770707 200710 1 003
NUPTK : 4039755656200023
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III/c / 24-05-2017
Jabatan : Guru Muda / 24-05-2017
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGA
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA N/ BUKTI
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
16 April 2013
s.d FC Kartu Foto Copy
1 Menjadi anggota PGRI 3 tahun 2.250 2.250
24 Desember Anggota KTA
2016
30 April 2013 FC Kartu

Menjadi anggota KPN Foto Copy
2 s.d 24 3 tahun 2.250 2.250
Miftahunnajah Desember 2016 Anggota KTA
3
4
5
JUMLAH 4.500 4.500
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Sekolah

NIP. 197709242005011003
CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
NIP : 19770707 200710 1 003
Jabatan : Guru Pertama
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan III/c Ke Golongan III/d
No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)
14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan)
20 (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Sibolga,
MUHAMMAD ZEEN, S.Ag

NIP. 19770707 200710 1 003
Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala MTs Negeri Sibolga
...................................... Ahmad Soleh Siregar,S.Ag

NIP. 197709242005011003
Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.

Aplikasi PAK Periode 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi PAK Periode 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI

EP PAK DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

RAN III LAMPIRAN IV CHEKLIST

24 Propinsi : Sumatera Utara

25 Kenaikan Pangkat : Golongan III/c Ke Golongan III/d

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

dengan jumlah angka kredit = 8

Sibolga, 24 Desember 2016

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

dengan jumlah angka kredit = ……….

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

2) Mengikuti pelatihan prajabatan 3.000 3.000

Drs. H. Bahrum Saleh, MA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

UNSUR YANG DINILAI

Merencanakan dan melaksanakan

B. Melaksanakan proses bimbingan - -

Merencanakan dan melaksanakan

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per - -

3. Menjadi ketua program keahlian/program - -

4. Menjadi kepala perpustakaan - -

Menjadi kepala laboratorium, bengkel,

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

7. Menjadi wali kelas 1.425 1.425

9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi 0.886 0.190 1.076

10 Membimbing guru pemula dalam program - -

12. Menjadi pembimbing pada penyusunan - -

Melaksanakan pembimbingan pada kelas

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam - -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam - -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 2.000 2.000

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 6.000 2.000 8.000

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

Lokakarya atau kegiatan bersama

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan - -

Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai

JUMLAH 8.000 2.000 10.000

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber - -

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber - -

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat makalah berupa tinjauan

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

Membuat Artikel Ilmiah Populer

Membuat Artikel Ilmiah Populer

Membuat Artikel Ilmiah dalam

Membuat Artikel Ilmiah dalam