FORM 10 A Penilaian Sikap dan Perilaku

Unsur Kedisiplinan
PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU
DALAM MELAKSANAKAN HABITUASI DAN AKTUALISASI
UNSUR KEDISIPLINAN PESERTA

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Konseling Kesehatan Lingkungan melalui Pembuatan Alur Pelayanan dan Instrumen di UPT. Puskesmas Lintau Buo
Hari/Tanggal : 11 November s/d 18 Desember 2019

Indikator
Jumlah
Kepatuhan
No. Nama Peserta Kehadiran dalam sesi Menjaga Etika dan (nilai rata-rata dari
terhadap
Pembelajaran Kesopanan total indikator)
Tata Tertib

1 Maila Aklusia Yafni, A.Md.KL

Tigo Jangko, 18 Desember 2019

* (diisi Judul Rancangan Aktualisasi) MENTOR
** (tanggal pelaksanaan Habituasi , misal tanggal 12 Agustus s/d 27 September 2019)

( dr. Reg Adil )

NIP. 19761028 200604 1 004
 FORM 10 B Penilaian Sikap dan Perilaku
Unsur Kepemimpinan
PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU
DALAM MELAKSANAKAN HABITUASI DAN AKTUALISASI
UNSUR KEPEMIMPINAN PESERTA

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Konseling Kesehatan Lingkungan melalui Pembuatan Alur Pelayanan dan Instrumen di UPT. Puskesmas Lintau Buo
Hari/Tanggal : 11 November s/d 18 Desember 2019

Indikator
Memberikan
Membela
Contoh,
Kepentingan Jumlah
Objektif dan Tegas Keteladanan
Bersama dan
No. Nama Peserta dalam Memberi (mis. (nilai rata-rata dari
Bertanggungjawab
Instruksi dan/atau Konsisten, total indikator)
Sesuai dengan
Mengambil Keputusan Adil, Jujur,
Ketentuan yang
Tekun dan
Berlaku
Rasional)

1 Maila Aklusia Yafni, A.Md.KL

* (diisi Judul Rancangan Aktualisasi) Tigo Jangko, 18 Desember 2019

** (tanggal pelaksanaan Habituasi , misal tanggal 12 Agustus s/d 27 September 2019) MENTOR

( dr. Reg Adil )

NIP. 19761028 200604 1 004
 FORM 10 C Penilaian Sikap dan Perilaku
Unsur Kerjasama
PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU
DALAM MELAKSANAKAN HABITUASI DAN AKTUALISASI
UNSUR KERJASAMA PESERTA

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Konseling Kesehatan Lingkungan melalui Pembuatan Alur Pelayanan dan Instrumen di UPT. Puskesmas Lintau Buo
Hari/Tanggal : 11 November s/d 18 Desember 2019

Indikator
Sikap dan
Berperilaku perilaku
Berperilaku positif Jumlah
menerima membina
No. Nama Peserta dalam menyelesaikan (nilai rata-rata dari
pendapat orang lain keutuhan
tugas bersama secara total indikator)
dalam melahirkan dan
kooperatif
gagasan bersama kekompakan
kelompok

1 Maila Aklusia Yafni, A.Md.KL

* (diisi Judul Rancangan Aktualisasi) Tigo Jangko, 18 Desember 2019

** (tanggal pelaksanaan Habituasi , misal tanggal 12 Agustus s/d 27 September 2019) MENTOR

( dr. Reg Adil )

NIP. 19761028 200604 1 004
 FORM 10 D Penilaian Sikap dan Perilaku
Unsur Prakarsa
PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU
DALAM MELAKSANAKAN HABITUASI DAN AKTUALISASI
UNSUR PRAKARSA PESERTA

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Konseling Kesehatan Lingkungan melalui Pembuatan Alur Pelayanan dan Instrumen di UPT. Puskesmas Lintau Buo
Hari/Tanggal : 11 November s/d 18 Desember 2019

Indikator
kemampuan
Kemampuan menyampaikan Kemampuan Jumlah
mengajukan gagasan atau ide mengendalikan
No. Nama Peserta (nilai rata-rata dari
pertanyaan yang secara diri, waktu, total indikator)
relevan, kritis, konstruktif situasi dan
terarah, dan terukur dan lingkungan
bermanfaat

1 Maila Aklusia Yafni, A.Md.KL

* (diisi Judul Rancangan Aktualisasi) Tigo Jangko, 18 Desember 2019

** (tanggal pelaksanaan Habituasi , misal tanggal 12 Agustus s/d 27 September 2019) MENTOR

( dr. Reg Adil )

NIP. 19761028 200604 1 004
 Formulir 11 : Rekapitulasi Nilai Penguatan
Kompetensi Teknis Bidang
Tugas Pelatihan Dasar CPNS
REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

Program : PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II

Nama Peserta : Maila Aklusia Yafni, A.Md.KL
NIP : 19930528 201902 2 003
Jabatan / Unit Kerja : Sanitarian Terampil/ UPT Puskesmas Lintau Buo

JENIS STRATEGI /
TUJUAN MATA JUMLAH TEMPAT
NO STANDAR KOMPETENSI PENGUATAN METODA
PENGUATAN PELATIHAN JP / HARI PELAKSANAAN
KOMPETENSI PENGUATAN
1 Membuat Perencanaan secara Kemampuan dalam Meningkatkan Memiliki Pedoman kerja 30 hari masa UPT. Puskesmas Lintau Buo
sederhana untuk pemberdayaan membuat perencanaan pengetahuan pasien penguasaan ilmu kesling habituasi
masyarakat yang baik
2 Mengumpulkan bahan untuk Kemampuan dalam Untuk melakukan Memiliki Pedoman kerja 30 hari masa UPT. Puskesmas Lintau Buo
persiapan pengumpulan data pengumpulan data konseling kesling penguasaan ilmu kesling habituasi
dalam rangka pengamatan pada pasien yang baik
kesehatan lingkungan
3 Mengembangkan materi secara Kemampuan dalam Untuk memberikan Menggunakan Pedoman kerja 30 hari masa UPT. Puskesmas Lintau Buo
sederhana untuk pemberdayaan membuat dan pelayanan komunikasi yang kesling habituasi
masyarakat mengembangkan konseling pada baik
materi pasien
NILAI TOTAL (RATA-RATA)
NILAI AKHIR

Tigo Jangko, 18 Desember 2019

MENTOR

( dr. Reg Adil )

NIP. 19761028 200604 1 004
AN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

NILAI

Tigo Jangko, 18 Desember 2019

MENTOR

( dr. Reg Adil )

NIP. 19761028 200604 1 004