IDENTITAS

Inisial : Sdr. RA Tgl Pengkajian : 28 Mei 2012

Umur : 34 Th RM No : 14862
Tgl Masuk : 25 Mei 2012 Pendidikan : SMP
Jam : 11.45 WIB
Agama : Islam
Alamat : Gg. Madukoro RT 02/01 Pekuncen, Sempor Kebumen
Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Hub : Ayah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Gg. Madukoro RT 02/01 Pekuncen, Sempor Kebumen

II. ALASAN MASUK

Keluarga mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk RSJ klien sering marah – marah, mudah
tersinggung, sulit tidur, mengamuk, merusak alat rumah tangga, ketawa sendiri, malas
bekerja.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Sakit sudah berlangsung ± 11 tahun, ± 10 tahun yang lalu klien opname di RSJ Bogor sembuh
terus kerja di Tangerang. ± 4 tahun terakhir tidak mau minum obat dan kumat lagi.
 Klien tidak pernah melakukan, mengalami, menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.

2. Riwayat Keluarga
Garis keturunan dalam keluarga belum pernah ada anggota keluarga yang menderita
gangguan jiwa.
IV. FAKTOR PRESIPITASI
Putus obat sejak 6 bulan yang lalu dan tidak kontrol lagi

V. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda –tanda vital : T : 110/80 mmHg
RR : 20 x / menit
 N : 72 x / menit
S : 37 0 C
BB : 40 kg
Tidak ada keluhan fisik yang dirasakan klien.

Dalam keluarga klien jarang berkomunikasi dengan anggota keluarga yang lain karena
merasa malas dan senang menyendiri. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil oleh
ayahnya. Dalam pola asuh klien diasuh oleh orang tua sendiri.

2. Konsep diri
a. Citra diri
Klien menganggap tubuhnya sebuah anugrah dari tuhan. Klien bersyukur dan menerima
tubuhnya apa adanya.
b. Identitas diri
Sebelum sakit, klien pernah sekolah sampai dengan SMP. Setelah klien tamat SMP klien
tidak bisa melanjutkan. Klien menerima dirinya sebagai seorang laki-laki tetapi takut untuk
menjadi seorang kepala keluarga.
c. Peran diri
Klien berusia 34 tahun, klien belum menikah. Klien mengatakan takut untuk berumah tangga
karena menurutnya harus memikirkan kebutuhan keluarga. Dalam melaksanakan tugas
dirumah klien melakukannya bersama dengan ibunya seperti : menyapu, mencuci piring,
mencuci baju dan membantu memasak. Akan tetapi di masyarakat klien kurang dihormati.
Klien berperilaku seperti anak – anak.
d. Ideal diri
Klien berharap agar bisa sembuh dan cepat pulang karena ingin minta maaf pada ibunya dan
mencari pekerjaan lagi.
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak ada gangguan untuk berhubungan dengan orang lain.

3. Hubungan Sosial
Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat ibunya. Dalam keluarga klien merasa
enggan untuk berkomunikasi lebih senang menyendiri di kamar.
 4. Spiritual
Klien dan keluarganya beragama Islam, klien melakukan ibadah sholat.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapi, dalam penggunaan baju sesuai. Klien berbadan kecil,
rambut pendek, bersih.
2. Pembicaraan
Klien berbicara baik, dapat menjawab pertanyaan, selalu bertanya kapan bisa pulang
3. Aktivitas Motorik
Klien terlihat gelisah, tegang, sering berpindah – pindah
4. Afek
Appropriate (tepat)
5. Interaksi selama wawancara
Saat wawancara klien kooperatif, kontak mata dengan lawan bicara baik, klien tampak
curiga.
6. Proses pikir
Pada saat wawancara klien mengalami sirkumtansial.
7. Isi pikir
Klien tidak pernah mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang dirasakan saat ini hanya gelisah
menunggu kedatangan keluarga.
8. Tingkat Kesadaran
Klien tampak bingung dan tidak terfokus. Klien mampu mengingat dengan keluarganya, hari
dan waktu, ketika diajak kenalan klien mampu mengingat nama orang lain.
9. Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek sehingga klien lupa kejadian yang telah
terjadi dalam jangka waktu seminggu.

10. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berkomunikasi, tidak mampu berkonsentrasi lama dan sering memutuskan
pembicaraan secara sepihak, mampu berhitung.
 11. Daya tilik diri
Klien sadar bahwa dirinya telah berbuat salah karena telah berperilaku kekerasan dan merasa
menyesal akan tetapi klien tidak tahu tujuannya di RSJ.
VIII. PERSIAPAN PULANG
 Makan : klien mampu makan sendiri dan mandiri
 BAB/BAK : Klien mampu BAB/BAK di temaptnya
 Mandi : Klien mampu mandi 2x sehari dengan mandiri
 Berpakaian : klien mampu mengambil, memilih dan memakai pakaian
 Istirahat dan tidur: Tidur siang dari jam 13.30-15.00
Tidur malam 22.00-04.00
 Penggunaan obat: Klien mampu untuk meminum obat tanpa bantuan orang lain tetapi masih
belum mengerti untuk penggunaan obat yang benar
 Pemeliharaan kesehatan: setelah pulang nanti klien akan berusaha control rutin.
 Aktivitas dalam rumah : mandiri tanpa bantuan oang lain
 Aktivitas diluar rumah : klien pergi keluar rumah dengan menggunakan motor secara
mandiri

IX. MEKANISME KOPING

Klien jika mempunyai masalah lebih senang berdiam diri dikamar, marah - marah. Jika sudah
tidak tahan lagi klien kemudian menjadi mengamuk atau merusak barang-barang yang ada.

X. MASALAH PSIKOSOSIAL
Menurut keluarga semenjak klien marah-marah dan mengamuk, lingkungan tidak mau
menerima klien dan hal ini membuat klien menjadi lebih menarik diri.
XI. PENGETAHUAN
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, tanda dan gejala kekambuhan, obat yang
diminum dan cara menghindari kekambuhan. Pemahaman tentang sumber koping yang
adaptif dan manajemen hidup sehat kurang.

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi medik : Chlorpromazine 1 x 100 mg
Haloperidole 2 x 5 mg
 Triheksifenidile 2 x 2 mg
Rawat Inap di Wisma Gatutkaca

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perilaku kekerasan
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan Perilaku
kekerasan
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

XVII. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TGL TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERA WATAN
28 Mei Perilaku kekersan Setelah dilakukan tindakan SP I
2012 keperawatan selama 3x
1. bina hubungan saling percaya
09.00 pertemuan diharapkan pasien
2. identifikasi penyebab marah
dapat mengontrol perilaku
3. identifikasi tanda dan gejala PK
kekerasan dengan kreteria hasil 4.
: Identifikasi PK yang dilakukan
- Membina hubungan saling
5. Identifikasi akibat PK
percaya 6. Identifikasi cara kontrol PK
- Pasien dapat menyebutkan
7. Latih cara kontrol PK dengan Fisik I
penyebab PK ( nafas dalam )
- Pasien dapat menyebutkan tanda
8. Bimbing pasien memasukkan dalam
gejala PK jadwal kegiatan harian
- Pasien dapat mengidentifikasi SP II
PK yang dilakukan 1. Evaluasi kemampuan pasien
- Pasien dapat mengidentifikasi mengontrol PK dengan cara fisik I
akibat PK 2. Latih pasien konrol PK dengan cara
- Pasien menyebutkan cara fisik II
mengontrol PK 3. Bimbing pasien emasukkan jadwal
- Pasien mampu mempraktekkan kegiatan harian
latihan cara mengontrol PK SP III
dengan nafas dalam, pukul
1. Evaluasi kemampuan pasien
bantal atau kasur, secara verbal,
mengontrol PK dengan cara
secara spiritual dan penggunaan
fisik I dan II
obat dengan benar
2. Latih kontrol PK dengan cara
verbal
3. Bimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian