Upstream Gas Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:

APD yang diperlukan: Dalam keadaan Darurat

Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:

Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep: Telp #:

Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.): Emergency Responder: Telp #:

Bahaya yang Umum: Tuliskan nama SIMOPs Representatives

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Panas/Dingin dari semua tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang/Serangga
Mengangkat,/membungkuk/ Bising
memutar/meregang Getaran
Permukaan jalan/tempat kerja yang Lalu lintas kendaraan
tidak rata
Bagian peralatan yang bergerak/
berputar

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 1 dari 9
 Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas Tandai semua
(task step): langkah kerja yang
Pekerja yang
 Tulis potensi bahaya Pekerja yang dianggap kritis
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera serius bertanggung
Langkah-langkah Tugas (Task bertanggung jawab dimana Pekerjaan
atau fatal saat melakukan langkah ini? Safeguard/Mitigasi jawab untuk
steps) sesuai urutan untuk pelaksanaan HARUS dihentikan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan kerusakan verifikasi jika pelaksanaannya
safeguard
aset? Bagaimana? safeguard tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan tumpahan rencana.
(loss of containment)? Bagaimana?
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah ini.
Langkah 1:

Langkah 2:

Langkah 3:

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 2 dari 9
Langkah 4:

Langkah 5:

Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.

Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 3 dari 9
 Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:

Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of
Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA:

Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 4 dari 9
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
 Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 5 dari 9

Langkah-langkah Tugas (Task
steps) sesuai urutan
Langkah 6:
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah Tandai semua
tugas (task step): langkah kerja yang
 Tulis potensi bahaya Pekerja yang Pekerja yang dianggap kritis
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera bertanggung jawab bertanggung jawab dimana Pekerjaan
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? Safeguard/Mitigasi
untuk pelaksanaan untuk verifikasi HARUS dihentikan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan safeguard safeguard jika pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana? tidak sesuai dengan
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan rencana.
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah ini.

Langkah 7:

Langkah 8:

Langkah 9:

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 6 dari 9
Langkah 10:

Langkah 11:

Langkah 12:

Langkah 13:

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 7 dari 9
Langkah 14:

Langkah 15:

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 8 dari 9
 Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 9 dari 9