PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SARADAN
KECAMATAN SARADAN
Jln. Raya Saradan – Madiun Telp. ( 0351 ) 383509 – 388150 Madiun
Kode Pos 63155

SURAT KETERANGAN
Nomor : 094 / / 402.102.10 / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. PORWASIS M.MKes
NIP : 19660214 2002 12 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Saradan
Menerangkan bahwa :
Nama : GIHANTORO
NIK : 3519122702981396
Tempat/Tgl Lahir : Madiun, 17 April 1997
Alamat : Rt.19 / Rw.07 Ds. Pajaran
Kec. Saradan Kabupaten Madiun
Benar benar :
1. Menderita penyakit Kronis ( Gagal Ginjal )
2. Termasuk warga miskin

Demi kelancaran pengobatannya, Saya Mohon Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun

untuk merekomendasi di terbitkannya Kartu Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
kepada BPJS Bidang Kesehatan.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Madiun, 07 April 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Saradan

dr. PORWASIS M.MKes

NIP. 19660214 2002 12 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SARADAN
KECAMATAN SARADAN
Jln. Raya Saradan – Madiun Telp. ( 0351 ) 383509 – 388150 Madiun
Kode Pos 63155

SURAT KETERANGAN
Nomor : 094 / / 402.102.10 / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. IWANTORO
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Dokter Puskesmas Saradan
Menerangkan bahwa :
Nama : SITI NURWAHYU NINGSIH
NIK : 3519126807560001
Tempat/Tgl Lahir : Madiun, 28 Juli 1956
Alamat : Rt.01 / Rw.01 Ds. Bongsopotro
Kec. Saradan Kabupaten Madiun
Benar benar :
1. Menderita penyakit Kronis ( Gagal Ginjal Kronis )
2. Termasuk warga miskin
3. Hasil Laborat Terlampir

Demi kelancaran pengobatannya, Saya Mohon Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun

untuk merekomendasi di terbitkannya Kartu Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
kepada BPJS Bidang Kesehatan.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Madiun, 28 April 2017

Mengetahui
Dokter Puskesmas Saradan

dr. IWANTORO
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SARADAN
KECAMATAN SARADAN
Jln. Raya Saradan – Madiun Telp. ( 0351 ) 383509 – 388150 Madiun
Kode Pos 63155

SURAT KETERANGAN
Nomor : 094 / / 402.102.10 / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. PORWASIS M.MKes
NIP : 19660214 2002 12 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Puskesmas Saradan
Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD ALEXANDER PUTRA WARDOYO
NIK : 3519121106120006
Tempat/Tgl Lahir : Madiun, 04 Desember 2012
Alamat : Rt.25 / Rw.07 Ds. Sugihwaras
Kec. Saradan Kabupaten Madiun
Benar benar :
1. Menderita penyakit Jantung Bawaan ( VSD ) dengan TOF
2. Termasuk warga miskin
3. Hasil Pemeriksaan terlampir

Demi kelancaran pengobatannya, Saya Mohon Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun

untuk merekomendasi di terbitkannya Kartu Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
kepada BPJS Bidang Kesehatan.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Madiun, 02 Mei 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Saradan

dr. PORWASIS M.MKes

NIP. 19660214 2002 12 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SARADAN
KECAMATAN SARADAN
Jln. Raya Saradan – Madiun Telp. ( 0351 ) 383509 – 388150 Madiun
Kode Pos 63155

SURAT KETERANGAN
Nomor : 094 / / 402.102.10 / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. PORWASIS M.MKes
NIP : 19660214 2002 12 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Puskesmas Saradan
Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD ALEXANDER PUTRA WARDOYO
NIK : 3519121106120006
Tempat/Tgl Lahir : Madiun, 04 Desember 2012
Alamat : Rt.25 / Rw.07 Ds. Sugihwaras
Kec. Saradan Kabupaten Madiun
Benar benar :
1. Menderita penyakit Jantung Bawaan ( VSD ) dengan TOF
2. Termasuk warga miskin
3. Hasil Pemeriksaan terlampir

Demi kelancaran pengobatannya, Saya Mohon Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun

untuk merekomendasi di terbitkannya Kartu Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
kepada BPJS Bidang Kesehatan.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Madiun, 02 Mei 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Saradan

dr. PORWASIS M.MKes

NIP. 19660214 2002 12 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SARADAN
KECAMATAN SARADAN
Jln. Raya Saradan – Madiun Telp. ( 0351 ) 383509 – 388150 Madiun
Kode Pos 63155

SURAT KETERANGAN
Nomor : 094 / / 402.102.10 / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. IWANTORO
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Dokter Puskesmas Saradan
Menerangkan bahwa :
Nama : TAWARAN YULIANSYAH
NIK : 3519120504690006
Tempat/Tgl Lahir : Muara Tewe, 05 April 1969
Alamat : Rt.13 / Rw.04 Ds. Sugihwaras
Kec. Saradan Kabupaten Madiun
Benar benar :
1. Sirrosis Hepatis dengan Portal hipertensi + Splenomegali dan Ascites
2. Termasuk warga miskin dan benar-benar tidak mampu
3. Hasil Laborat Terlampir

Demi kelancaran pengobatannya, Saya Mohon Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun

untuk merekomendasi di terbitkannya Kartu Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
kepada BPJS Bidang Kesehatan.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Madiun, 02 Juni 2017

Mengetahui
Dokter Puskesmas Saradan

dr. IWANTORO