Unit :
Tahun :
Bentuk
No Nama Obat Harga Satuan Jumlah Pengajuan Keterangan
Sediaan
NB : Form Pengajua Kebutuhan Obat maksimal diserahkan 1 minggu setelah pengiriman surat pemberitahuan. Apabila belum
diserahkan dalam jangka waktu maksimal, maka rencana kebutuhan obat dianggap tidak diajukan