Form Non Ranap
Form Non Ranap
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom
Kolom 34 :: Diisi "0" jikadapat
Keterangan tidak berupa
sesuai definisi operasional
penjelasan tentang atau "1" jika sesuai
ketidaksesuaian dengan
dengan definisi
definisi operasional
operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
II. BANGUNAN
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium pelayanan laboratorium
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
26 Ruangan sterilisasi melakukan sterilisasi alat
35 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran Cukup jelas
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)
b. Tersedia peralatan:
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi
44 Set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
b. Tersedia peralatan:
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri
45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sonde lengkung Ya/tidak
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi
50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
51 Set ASI Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
b. Tersedia peralatan:
- mikroskop binokuler Ya/tidak
- sentrifuse Ya/tidak
VII. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
(Nama Jelas)
NIP………………….