LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

RUANG ISOLASI
RS UMUM HABIBULLAH GABUS

INSTALASI : .................................... BULAN : ...............................................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO KRITERIA YA TIDAK KET.

1. Pasien infeksius diletakkan di ruang isolasi
sesuai dengan SPO.
2. Petugas menggunakan APD.
3. Petugas cuci tangan sesuai 5 momen dan 6
langkah cuci tangan.
4. Sampah infeksius dibuang di tempat
sampah infeksius.
5. Transport pasien infeksius menggunakan
APD (untuk petugas dan pasien)
6. Pintu ruang isolasi selalu tertutup.
7. Edukasi kepada pasien sudah dilakukan
JUMLAH

Cara penghitungan : Mengetahui

Petugas IPCN,

(......................................................)