Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI
Nama bayi : By. F Nama orang tua : Tn. Y dan Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan ayah/ibu : SMA
Tanggal lahir/usia : 03 Desember 2019 Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/ IRT
Tanggal dirawat : 10 Desember 2019 Usia ayah/ibu : 24 tahun/ 21 tahun
Alamat : Ungaran Semarang Diagnosa medis : Sepsis Neonatorum
Tanggal Interview : 26 Desember 2019
10.00 WIB

RIWAYAT BAYI
Apgar skor 1” 4 Asfixia sedang 5” 6 Asfixia sedang
Usia Gestasi 36 minggu
Berat badan/PB Lahir BB 2.300 gram/ PB 44 cm
Komplikasi Aspirasi mekonium / DJJ abnormal / lilitan tali pusat/KPD. . . . .
.jam / Penyakit jantung

RIWAYAT IBU
Usia Ibu 21 tahun
Gravida/Partus/Abortus Gravida 1, Partus 1, Abortus 0
Jenis persalinan Pervaginam : spontan
Komplikasi kehamilan Suspect sepsis / Penyakit jantung

REVIEW SYSTEM
No Sistem Hasil
1. Umum Keadaan umum bayi nampak lemah

2. Kulit Bayi nampak kulit kekuningan (ikteruk) kremer 5

Kulit bayi sedikit kering

3. Kepala Leher Kepala bentuk bulat tidak ada jejas ataupun perbesaran. Simetris.
Leher bulat, pendek dan gemuk. Tidak ada sianosis. Warna kulit
merata. Tidak ada perbesaran.

4. Mata Penglihatan Terdapat udema palpebral.

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Konjungtiva Anemis
Warna sclera ikterik

5. Telinga & Telinga simetris, tidak ada massa, dan tidak ada cairan yang
Pendengaran keluar dari lubang telinga, te;inga bersih.
Tidak ada kelainan.

6. Hidung Hidung terdapat lender, hidung simetris, tidak ada sianosis,

penyebaran warna sama, tidak ada massa.

7. Mulut & Gigi Mulut banyak mucus, pada bibir terdapat sianosis.
Mulut terpasang OGT.

8. Tenggorokan Tidak ada masalah pada tenggorokan, tidak ada masa, terpasang
OGT

9. Pernafasan & dada Terdapat perubahan pola napas, pola napas irregular, retraksi
dinding dada ringan, terdapat suara tmabahan ronchi. Suara paru
vasikuler.

10. Kardiovaskuler Suara jantung normal (S1 S2), Reguler

11. Gastrointestinal Tidak ada masalah.

Residu lambung dalam 24 jam 15 cc. pagi berwaena kecoklatan,
siang hari keruh, dan sore hari hijau.

12. Genitourinary Tidak ada masalah, tidak terpasang kateter

13. Muskuloskeletal Tonus otot 1 (Normal).

Gerak aktif lemah

14. Neurologi Reflek menghisap : ada, lemah.

Reflek rooting : ada, lemah.
Reflek babinski : ada, lemah
Reflek palmar grabs : ada, lemah
Reflek plantar grabs : ada, lemah
Reflek moro : ada
Reflek steping : belum terkaji

15. Endokrin Tidak ada masalah endokrin.

Hasil pemeriksaan GDS pada tanggal 23 Desember 2019 pukul
10.52 WIB : 58 mg/dl.
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
16. Hematologi Tidak ada masalah pada sistem hematologi
PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS
A Penampilan Umum
B Tanda Vital
 Suhu aksila / Denyut
jantung / Pernafasan /
Tekanan darah
 Saturasi Oksigen
 Skala nyeri dengan NIPS
C Antropometri
Berat badan / Panjang
badan
Lingkar Kepala / Lingkar
Dada
D Alat Monitoring
E Kulit
 Warna
 Sianosis
Bayi nampak lemah dan pucat
Kesadaran S5 : mata terbuka dan tertutup, gerakan kasar
ada, dan bayi menangis saat diberikan rangsang
Suhu : 36,8oC
Hate Rate : 148X/menit
Respirasi rate : 84x/menit
Saturasi oksigen : 97%
Skala nyeri derajat ringan
Berat badan lahir : 2.800 gram
Berat badan sekarang : 2.550 gram
Panjang badan : 45 cm
LK : 34 cm
LD : 32 cm
Terpasang ventilator mekanik dengan mode NIV Pressure
Control.
Terpasang Bed sude monitor untuk mengobservasi tanda-
tanda vital bayi.
Terpasang 1 infus pump dan 2 syring pump
Incubator
Jaundice : derajat kremer 5 dan Anemis
Ujung Jari dan bibir
Lanugo (ada tipis kehitaman )
Tanda Lahir : tidak ada
Turgor kulit : Elastis
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Edema ( ada ) Mata (palpebra)

Suhu 36,8o C Tekstur halus
Kelembaban lembab
Lesi/Benjolan tidak ada
Kapilary Refill kembali < 3 detik
F Rambut dan Kuku
a. Rambut Warna Tekstur hitam
Jumlah tipis merata Kualitas halus
b. Kulit Kepala Lesi (Tidak ada ), berminyak ( sedikit ),
plak bersisik ( tidak ada).
c. Kuku
Warna kebiruan Bentuk bulat tidak ada cekung maupun
cembung
Kering (iya), Rapuh (iya), Clubbing (tidak ada)
E Kepala
Inspeksi Posisi kepala tegap anatomis Simetris (iya)
Kesimetrisan wajah (iya)
Palpasi Fontanel anterior teraba lunak, datar dan padat
Fontanel teraba lunak, datar dan padat
Sutura lunak rongga sempit
Pembesaran nodus limfe oksipital (tidak), postaurikuler
(tidak), preaurikuler (tidak), submental (tidak) dan
submandibular (tidak)

F Leher
Inspeksi Simetris (iya), Lipatan berlebih (tidak ada), bentuk bulat,
pendek, gemuk
Palpasi ROM ( aktif ), Kaku kuduk (tidak ada )
Pembengkakan nodus limfe servikal (tidak), klavikular
(tidak)
Trakea dalam batas normal tidak ada perbesaran Tiroid
dalam batas normal tidak ada perbesaran
G Mata Eksternal Simetris (iya ), Bersih (iya), terdapat perbesaran atau
udem pada papeblra
Jarak kantus 3 cm epicantal fold ( tidak terkaji )
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Distribusi merata :bulu mata ( merata ), alis ( merata ).

Warna Sklera ikterik Iris jernih Kornea jernih
Konjungtiva anemis
Penglihatan Pupil perrla ( ada ), reflek cahaya positif, ukuran 1 mm
Reflek berkedip mampu
H Telinga Eksternal Lubang/kulit tambahan pada aurikel (tidak ada)
Simetris (iya), Letak rendah (tidak), Sudut pinna ada
normal
Serumen ( ada sedikit), warna kekuningan
Cairan tambahan tidak ada
Nyeri tulang mastoid (tidak)
Kanal telinga normal
Membran Timpani normal tidak pecah
I Hidung dan Sinus
Simetris (iya) Letak di tengah wajah
Bentuk bulat, kecil Deformitas/Masa tidak ada
Kepatenan jalan nafas paten menggunakan ventilasi
Nafas cuping hidung tidak
Struktur internal Warna membran mukosa pucat, sianosis
Septum : lurus (iya), Lesi (tidak),perdarahan (tidak),kerak
(tidak)
Kotoran hidung terdapat serumen di dalam telingan
berwarna kekuningan
J Mulut
Bibir Warna Pucat sianosis , Simetris (iya)
Kering Lesi (tidak ada )
Gusi Warna gusi sedikit kebiruan Peradangan (tidak ada )
Membran Mukosa Warna sedikit kebiruan Kelembaban kering
Warna sedikit kebiruan Kelembaban lembab
Lidah Tremor (tidak ada), Lesi (tidak ada)
Warna sedikit kebiruan, Celah bibir (tidak ada ), Celah
palatum (tidak ada), Masa (tidak ada)
Palatum
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Tenggorokan Warna kemerahan

Pembengkakan/ Lesi/kondisi tonsil tidak ada
K Leher
Bentuk bulat, pendek dan sedikit gemik Simetris (iya ),
Bengkak (tidak )
Abnormalitas lain (tidak ada)
ROM aktif
L Dada
Inspeksi Bentuk normal tidak ada dada tong dll Ukuran 32 cm
Ekspansi dada dan abdomen bersama (sama)
Pergerakan simetris (simetris ), Retraksi (ada) lemah
Respiratory Rate 84x/menit
Palpasi Pergerakan dada simetris (iya simetris),
Masa/Kista/Krepitus (tidak ada)
Auskultasi Suara paru vasikuler
M Payudara Kesimetrisan puting (simetris), Areola bulat (iya),
gelap ( tidak)
Pembesaran (tidaka ada), Masa abnormal (tidak ada)
N Jantung
Inspeksi Dada depan simetris (simetris), samping simetris (
simetris)
Axila depan nampak lemah
Palpasi Apikel impuls ada sensasi lemah
Auskultasi Denyut apeks lemah Irama ireguler
Bunyi jantung 1 lemah
Bunyi jantung 2 lemah
Splitting (tidak ), BJ 3 (tidak)
Murmur tidak ada

Denyut Nadi Radialis simetris (iya), Brakhialis simetris (iya),

Femoralis simetris (iya)
O Abdomen
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Inspeksi Simetris (iya), Bentuk bulat cembung , Lesi (tidak ada)

Talipusat Warna kecoklatan , perdarahan (tidak ada), bau (tidak
Otot rektus ada), cairan (tidak ada, kering)
Menonjol
Pergerakan abdomen saat inspirasi (sama)
Pergerakan peristaltik (ada)
Auskultasi Bising usus 15x/ menit
Aorta (lemah), arteri renalis (lemah)
Perkusi Kuadran KiA timpani Kuadran KaA pekak
KaB timpani KiB lemah
Palpasi Superfisial Keras
Pemisahan otot rectus abdominal (ada)
Diameter hernia tidak ada
Liver Teraba (teraba), < 2 cm ( tidak), > 2 cm (iya) Tidak teraba
Palpasi dalam (tidak)
Limpa teraba lunak Ginjal teraba lunak
Kolon tidak teraba Bladder teraba keras
Masa tidak ada
P Genitalia
Perempuan
Labia Ukuran Labia 2 cm Warna keciklatan
Integritas kulit halus Bengkak (tidak)
Klitoris Ukuran klitoris 0,5 Bengkak (tidak), Merah (tidak)
Kotoran vagina tidak ada, bersih

Q Anus & Rektum

R Muskuloskeletal
Tulang belakang
Kemerahan (tidak), Hemoroid (tidak), Prolap (tidak)
Keutuhan kulit.utuh Mekonium (tidak)
Refleks anus positif
Klavikula lunak
Bahu simetris ( iya)
Postur tegap Bentuk sometris bulat
Punggung simetris (iya), Bahu simetris (iya)
Berkas rambut (ada), Perubahan warna punggung awalnya
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

kebiruan setelah itu kuning/ joundise

S Ekstremitas
Ekstremitas Atas Lengan lurus ( iya), Simetris (iya)
Jumlah jari 10
Lipatan telapak tangan tidak ada
ROM aktif
Kekuatan Otot : tonus otot 1. Bayi aktif dan kuat
Ekstremitas Bawah Dislokasi panggul (tidak ada), Tungkai simetris (tidak
ada)
Lutut simetris (iya), Tungkai Lurus (iya)
ROM aktif Kekuatan Otot tonus otot 1
T Neurologis Kesiapsiagaan (tidak), Sensori ada normal
Refleks Primitif Rooting ada lemah
Sucking ada lemah
Palmar grasping ada lemah
Plantar grasping . ada lemah
Babinski ada lemah
Steping tidak ada
Moro ada lemah
Biseps ada lemah Trisep ada lemah
Refleks Tendon Patela ada lemah Achilles ada lemah
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

RIWAYAT SOSIAL
a. Struktur keluarga ( genogram )

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien laki-laki

: Pasirn perempuan

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Meninggal

: Tinggal bersama
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ibu pasien mengatakan bahwa sangat berbeda dan
merasa takut dan cemas
c. Budaya : Jawa
d. Suku : Jawa
e. Agama : Islam
f. Bahasa utama : Jawa
g. Perencanaan makanan bayi : ASI sampai 6 bulan
h. Masalah sosial yang penting : Tidak ada masalah sosial
i. Hubungan orang tua dan bayi : Terbatasi
Orang tua Tingkah Laku
Ibu Menyentuh / Memeluk / Berbicara / Berkunjung / Kontak mata
Ayah Menyentuh / Memeluk / Berbicara / Berkunjung / Kontak mata

j. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu

k. Orang tertua berespon terhadap penyakit & hospitalisasi : keluarga pasien mengatakan sudah
meerima keadaan dan berdoa semoga anaknya kuat dan segera sembuh dari sakitnya
sehingga bisa pulang ke rumah.

RIWAYAT ANAK LAIN

Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Belum memiliki Belum memiliki Belum memiliki
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 23 Desember 2019, pukul 14.13 WIB)
Pemerieksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 8,7 g/dl 13,4-19,8
Hematokrit 24 % 50-82
Trombosit 17 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 2,22 Juta/ul 3,90-5,90
MCV 108,2 /um 80,0-96,0
MCH 39,3 Pg 28,0-33,0
MCHC 36,3 g/dl 33,0-36,0
RDW 18,1 % 11,6-14,6
HDW 4,2 g/dl 2,2-3,2
MPV 12,2 Fl 7,2-11,1
PDW 91 % 25-65
Netrofil 82,50 % 18.00-74.00
Limfosit 14,20 % 60.00-66.00

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 19 Desember 2019, pukul 14.48 WIB)

Pemerieksaan Hasil Satuan Rujukan
Billirubin Total 11,67 mg/dl 0,00-1.00
Billirubin Direk 8,72 mg/dl 0,00-1.20

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 23 Desember 2019, pukul 04.28 WIB)

Pemerieksaan Hasil Satuan Rujukan
PH 7,320 7.350-7.450
BE 2,8 Mmol/L -2- +3
PCO 2 57,0 mmHg 27.0-41.0
PO 2 28,0 mmHg 83.0-108.0
Hematokrit 25 % 37-50
HCO3 29,4 Mmol/L 21.0-28.0
O2 Saturasi 47.0 % 40.0-90.0.0
Total CO2 31,1 Mmol/L 19.0-24.0

Pemeriksaan Echocardiography Doppler (tanggal 11 Desember 2019)

Didapatkan :
Situs Solitus AV-VA Concordance
Muara Vena Sistemik, Vena Pulmonalis Normal
EF 89%, LA/Ao 1,2, E/A > 1
Arkus Aorta dikiri Koar (-)
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Dijumpai PFO dengan diameter 0,2 cm

TR Mild dengan Peak PG 54,15 mmHg
Tidak dijumpai VSD
Djumpai PDA dengan diameter 0,3 cm

Kesimpulan :
Terdapat PFO, TR Mild, PDA

Kultur Darah (tanggal 16 Desember 2019)

Organism = Klebsiella Oxytoca
ESBL

PROGRAM TERAPI
Infus D ½ Ns 20 ml + D 40 47 ml + Kcl 6 ml + Co glukonas 3 ml =76 ml (9,2 ml/ jam)
Injeksi Dobutamin 38 mg (0,5ml/jam)
Injeksi Furosemid 1,5 mg/12 jam
Infus Aminosteril 10% 10ml/hari (4,2 ml/jam)
Injeksi Smoflipid 20% 39ml/hari (1,7 ml/jam)
Injeksi Meropenem 60 mg/8 jam
Injeksi Omeprazole 1 mg/24 jam
PO. Aldactane 3,125 mg/12 jam
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

RESUME HASIL PENGKAJIAN

a. Riwayat Masuk hingga Saat Ini
Pasien Bayi F datang ke NICU pindahan dari HCU. Sebelum di HCU Neonatus bayi

sebelumnya dirawat di RSUD Ungaran Semarang dan dirujuk ke RS Dr. Moewardi

Surakarta. Bayi F berjenis kelamin perempuan dengan berat badan lahir 2,300 gram dan

panjang badan 44 cm. Bayi lahir secara spontan dan cukup umur yaitu 36 minggu. Pasien

memiliki ibu berriwayat penyakit jantung saat kehamilan. Bayi masuk RS Dr. Moewardi

Surakarta pada tanggal 10 Desember 2019. Saat dibawa ke RS kondisi bayi lemah, muntah

kehitaman, residu lambung hijau, BAB Meconium sedikit.

Selama perawatan di HCU dari tanggal 10 Desember 2019 pukul 23.30 WIB kondisi

bayi belum stabil. Setelah 13 hari perawatan di HCU pasien dipindahkan ke NICU karena

membutuhkan perawatan intensif. Pasien pindah ke NICU pada tanggal 24 Desember 2019

pukul 09.45 WIB. Saat datang kondisi bayi keadaan umum lemah, kesadaran S5 sadar total,

gerak kurang, tangis lemah, retraksi dinding dada sedang, sesak napas / dyspnea, ikterik

krener III, anemis, hipersaliva, terpasang ogt, terpasang O2 ventilator dengan ETT 3,5 cm

kedalaman 10 cm. Saat tiba di NICU pasien mengalami gangguan napas sedang, akral

hangat, CRT 2 detik.

Saat pengkajian didapatkan pasien nampak keadaan umum lemah, terdapat retraksi

dinding dada ringan, anemis, ikterik kremer V,udem palpebral, sianosis pada bibir dan

mukosa mulut, perubahan pola napas, napas irregular, pada hidung dan mulut banyak saliva,

hasil sactioon kecoklatan, residu hijau

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

b. Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : belum dapat terkaji Hipersekresi jalan Ketidakefektifan
DO : napas bersihan jalan
a. Bayi nampak lemah napas
b. Terdapat perubahan pola napas
c. Hipersaliva
d. Nampak banyak lender dan mucus
pada mulut dan bibir
e. Hasil saction kecoklatan
f. Terdapat suara napas tambahan
ronchi
g. Bayi sesak napas/ dyspnea
h. Respirasi rate 84x/menit
i. Bayi sianosis pada bibir dan mukosa
mulut
2 DS : belum dapat terkaji Kelemahan otot Ketidakefektifan
DO : bantu pernafasan pola napas
a. TTV :
RR : 84X/menit
HR : 148X/menit
SO2 : 97%
S : 36,8oC
b. Bayi nampak sianosis pada bibir dan
mukosa mulut
c. Bayi nampak sesak napas/ dyspnea
d. Terdapat perubahan pola napas
e. Napas irregular
f. Terdapat retraksi dinding dada ringan
g. Terpasanag ventilator sungkup mode
NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
h. Hasil pemeriksaan penunjang
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

didapatkan adanya PFO, TR Mild,

PDA

3 DS : belum dapat terkaji Ketidakedekuatan Resiko infeksi

DO : pertahanan tubuh
a. Hasil pemeriksaan laboratorium : sekunder
Hb : 8,7 d/dl (L)
Leokosit : 14,7 ribu/ul
Trombosit 17 ribu/ul (L)
b. Mukus kecoklatan
c. Residu lambung kehijauan
d. Bayi anemis
e. Kulit bayi ikterik
f. Billirubin Total 11,67 mg/dl
g. Terdapat edema pada mata
(palpebral)
h. Hasil kultur darah : terdapat
organism = Klebsiella Oxytoca
i. Terpasang ventilator mekanik
sungkup mode NIVPC, RR 45x,
FiO2 : 60%
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

c. Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Diagnosa Kep Intervensi Rasional
Hasil
Ketidakefektifan Tujuan : a. Mmembuka a. Untuk
bersihan jalan napas Setelah diberikan jalan napas dari mengeluarkan
b.d hipersekresi intervensi sumbatan secret pada jalan
jalan napas. keperawatan selama dengan napas sehingga
Ditandai dengan : 3x8 jam diharapkan melakukan jalan napas
a. Terdapat bersihan jalan napas penghisapan dapat terbuka
perubahan pola efektif. lender/ saction sehingga
napas b. Memposisikan oksigen dapat
b. Hipersaliva Kriteria Hasil : kepala sedikit maksimal masuk
c. Nampak banyak a. Produksi ekstensi pada paru.
lender dan aputum dan c. Monitor pola b. Untuk
mucus pada saliva menurun napas (frekuensi, meningkatkan
mulut dan bibir b. Sesak napas kedalaman, dan oksigen masuk
d. Hasil saction menurun usaha napas) ke paru
kecoklatan c. Tidak ada d. Pertahankan c. Mengetahui pola
e. Terdapat suara sianosis kepatenan jalan napas pada
napas tambahan napas pasien
ronchi e. Monitor saturasi d. Memenuhi
f. Bayi sesak oksigen dan kubutuhan
napas/ dyspnea hemodinamika oksigen
g. Respirasi rate f. Monitor adanya e. Mengetahui
84x/menit sumbatan aliran oksigen
h. Bayi sianosis g. Kolaborasi ke seluruh tubuh
pada bibir dan dengan dokter f. Mengetahui
mukosa mulut masalah yang
menyebabkan
jalan
napastersumbat
yang
mengakibatkan
pola napas
berubah
g. Memberikan
pengobatan
farmakologi
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Ketidakefektifan Tujuan : a. Auskultasi suara a. Mengetahui dan

pola napas b.d Setelah diberikan napas dan catat mengidentifikasi
kelemahan otot intervensi selama 3x8 adanya suara suara napas
bantu pernafasan. jam diharapkan pola tambahan tambahan
Ditandai dengan : napas efektif. b. Berikan oksigen b. Untuk memenuhi
a. TTV : Kriteria Hasil : c. Monitor respirasi kebutuhan
RR : 84X/menit a. Suara napas bersih dan saturasi oksigen ke paru
HR : 148X/menit b. Tidak ada sianosis oksigen c. Untuk mngetahui
SO2 : 97% c. Irama napas d. Monitor aliran kondisi
S : 36,8oC regular oksigen kebutuhan
b. Bayi nampak d. Tidak ada suara e. Monitor vital oksigen
sianosis pada napas abnormal sign d. Untuk
bibir dan mukosa e. Tanda vital dalam f. Monitor suara mengetahui
mulut batas normal paru apakah aliran
c. Bayi nampak RR : 60-80x/menit g. Monitor pola oksigen dapat
sesak napas/ SO2 : 90-100% pernapasan masuk
dyspnea HR : 90- abnormal e. Mengetahui
d. Terdapat 160x/menit h. Monitor suhu, tanda klinis
perubahan pola Suhu : 36,5-37,5oC warna dan pasien
napas kelembapan kulit f. Mengetahui
e. Napas irregular adakah
f. Terdapat retraksi abnormalitas
dinding dada pada paru
ringan g. Mengetahui
g. Terpasanag perubahan pola
ventilator napas
sungkup mode h. Mengetahui
NIVPC, RR 45x, perubahan kulit
FiO2 : 60% mengenai
h. Hasil kebutuhan
pemeriksaan oksigen
penunjang
didapatkan
adanya PFO, TR
Mild, PDA
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Resiko infeksi b.d Tujuan : a. Cuci tangan a. Memutus rantai

ketidakedekuatan Setelah diberikan sebelum dan penularan
pertahanan tubuh intervensi selama 3x8 sesudah kontak b. Untuk
sekunder. jam diharapkan dengan pasien mengetahui
Ditandai dengan : tingkat infeksi b. Monitor tanda tanda gejala
a. Hasil menurun. dan gejala local infeksi
pemeriksaan Kriteria Hasil : dan sistemik c. Untuk
laboratorium : a. Makan infeksi mengetahui
Hb : 8,7 d/dl meningkat c. Monitor suhu pertumbuhan
(L) b. Cairan berbau badan pada bayi organism
Leokosit : 14,7 menurun d. Isolasi/ batasi d. Mengurangi
ribu/ul c. Residu jernih jumlah penularan
Trombosit 17 d. Hemoglobin pengunjung e. Mengurangi
ribu/ul (L) meningkat e. Pertahankan pertumbuhan
b. Mukus e. Hasil kultur teknik aseptic dan penyebaran
kecoklatan darah pada pasien microorganism
c. Residu lambung menunjukkan f. Observasi residu f. Mengetahui
kehijauan tidak ada lambung kondisi
d. Bayi anemis pertumbuhan g. Berikan injeksi lambung bayi
e. Kulit bayi organism Meropenem 60 g. Mengurngi
ikterik f. Odema ditubuh mg/8 jam infeksi dengan
f. Billirubin Total tidak ada/ farmakologi
11,67 mg/dl berkurang
g. Terdapat edema
pada mata
(palpebral)
h. Hasil kultur
darah : terdapat
organism =
Klebsiella
Oxytoca
i. Terpasang
ventilator
mekanik
sungkup mode
NIVPC, RR
45x, FiO2 :
60%
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

d. Implementasi
Hari/tgl/ No.
Implementasi Respon TTD
jam Dx
Kamis 1, 2 a. Memonitor pola napas DS: belum dapat terkaji
26 (frekuensi, kedalaman, DO:
Desember dan usaha napas) Pola napas ireguler, frekuensi 80x/menit,
2019 b. Memonitor saturasi terdapat retraksi dinding dada ringan,
Riska
14.00 oksigen dan napas dangkal)
hemodinamika HR : 156x/menit
c. Memonitor aliran SaO2 : 94%
RR : 80x/menit
oksigen
Suhu : 36,5oC
d. Memonitor suara paru Aliran oksigen lancer
e. Memoonitor pola Suara pau vasikuler
pernapasan abnormal Warna kulit kuning dan anemis, terdapat
f. Memonitor suhu, sianosis pada mukosa bibir dan mulut
warna dan
kelembapan kulit

15.00 1,2 a. Memonitor tanda DS: belum dapat terkaji

vital DO:
b. Mengauskultasi suara HR : 148xx/menit
Riska
napas SaO2 : 96%
RR : 80x/menit
Suhu : 36,8oC
Suara napas ronchi

16.00 1,2, 3 a. Melakukan DS: belum dapat terkaji

penghisapan lender/ DO:
saction a. Lendir yang didapatkan berwarna
Riska
b.Memposisikan kepala kecoklatan kental.
c. Mempertahankan jalan b. Posisi bayi kepala lebih ekstensi
napas c. Jalan napas sudah dipertahankan
d.Memberikan oksigen d. Telah diberikan ventilator dengan
e. Memberikan injeksi RR 45x/menit
obat Meropenem 60 mg e. Injeksi obat meropenem 60 mg
f. Melakukan aspirasi f. Aspirasi residu berwarna keruh
residu lambung
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

16.10 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Memertahankan teknik Belum dapat terkaji
aseptic pada pasien DO:
Riska
HR : 148x/menit
SaO2 : 96%
RR : 75x/menit
Suhu : 36,8oC

16.30 3 a. Memonitor tanda dan DS:

gejala lokal dan Belum dapat terkaji
sistemik DO:
b. Menerapkan cuci Tanda infeksi didapatkan kulit kuning, Riska
tangan sebelum dan residu coklat
sesudah kontak

18.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Monitor pola Belum dapat terkaji
pernapasan abnormal DO:
HR : 170x/menit Riska
SaO2 : 95%
RR : 70x/menit
Suhu : 37oC
Pola napas ireguler terdapat retraksi
dinding dada

19.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Memonitor suhu, Belum dapat terkaji
warna dan DO:
kelembapan kulit HR : 157x/menit Riska
SaO2 : 94%
RR : 79x/menit
Suhu : 37,5oC
Suhu kulit 37,5Oc
Warna kulit kekuningan, anemis
Kulit sedikit kering
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

20.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Memonitor Belum dapat terkaji
pernapasan DO:
c. Mempertahanan HR : 160x/menit Riska
kepatenan jalan napas SaO2 : 95%
RR : 80x/menit
Suhu : 37,4oC
Kedalaman napas dangkal, terdapat
retraksi dinding dada, tidak ada
pernapasan cupping hidung terpasang
Ventilator mekanik sungkup mode
NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
PIP/PEEP : 19/7, I:E : 1:2

Jum’at 1, 2,3 a.Memonitor pola napas DS:

27 (frekuensi, kedalaman, belum dapat terkaji
Desember dan usaha napas) DO:
2019 b.Memonitor saturasi Pola napas ireguler, frekuensi 81x/menit,
21.00 oksigen dan terdapat retraksi dinding dada ringan, Riska
hemodinamika napas dangkal)
c.Memonitor aliran HR : 145x/menit
oksigen SaO2 : 96%
d.Memonitor suara paru RR : 81x/menit
e.Memoonitor pola Suhu : 36,5oC
pernapasan abnormal Aliran oksigen lancer
f. Memonitor suhu, warna Suara pau vasikuler
dan kelembapan kulit Warna kulit kuning dan anemis, terdapat
g.Mempertahankan sianosis pada mukosa bibir dan mulut
tindakan aseptic setiap Telah dipertahankan tindakan aseptic
tindakan Mencuci tangan sebelum dan sesudah
h.Cuci tangan sebelum memegang pasien
dan sesudah memegang
pasien

22.00 1,2 a. Memonitor tanda vital DS: belum dapat terkaji

b. Mengauskultasi suara DO:
napas HR : 131x/menit
Riska
SaO2 : 94%
RR : 45x/menit
Suhu : 36,2oC
Suara napas ronchi
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

23.00 1,2, 3 a. Memposisikan DS: belum dapat terkaji

kepala DO:
b. Mempertahankan a. Posisi bayi kepala lebih ekstensi
Riska
jalan napas b. Jalan napas sudah dipertahankan
c. Memberikan oksigen c. Telah diberikan ventilator dengan
RR 45x/menit

23.10 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Monitor warna, suhu Belum dapat terkaji
dan kelebapan kulit DO:
HR : 161x/menit Riska
SaO2 : 95%
RR : 45x/menit
Suhu : 37oC
23.30 3 a. Memonitor tanda dan DS:
gejala lokal dan Belum dapat terkaji
sistemik DO:
b. Menerapkan cuci Tanda infeksi didapatkan kulit kuning, Riska
tangan sebelum dan residu ciklat pekat
sesudah kontak

24.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Monitor pola Belum dapat terkaji
pernapasan abnormal DO:
c. Memberikan njeksi HR : 151x/menit Riska
meropenem 60 mg SaO2 : 93%
RR : 71x/menit
Suhu : 37,3oC
Pola napas ireguler terdapat retraksi
dinding dada ringan
Telah diberikan injeksi meropenem 60
mg

01.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Memonitor suhu, warna Belum dapat terkaji
dan kelembapan kulit DO:
HR : 164x/menit Riska
SaO2 : 92%
RR : 45x/menit
Suhu : 37,4oC
Suhu kulit 37,4oC
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Warna kulit kekuningan, anemis

Kulit sedikit kering

02.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Memonitor pernapasan Belum dapat terkaji
c. Mempertahanan DO:
kepatenan jalan napas HR : 146x/menit Riska
SaO2 : 91%
RR : 45x/menit
Suhu : 37,5oC
Kedalaman napas dangkal, terdapat
retraksi dinding dada, tidak ada
pernapasan cupping hidung terpasang
Ventilator mekanik sungkup mode
NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
PIP/PEEP : 19/7, I:E : 1:2

03.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Memposisikan kepala Belum dapat terkaji
ekstensi DO:
HR : 142x/menit Riska
SaO2 : 96%
RR : 45x/menit
Suhu : 37,1oC

Kepala bayi posisi ekstensi

04.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:
Belum dapat terkaji
DO:
HR : 172x/menit Riska
SaO2 : 96%
RR : 50x/menit
Suhu : 37,2oC
Ventilator mekanik sungkup mode
NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
PIP/PEEP : 19/7, I:E : 1:2
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

05.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

Belum dapat terkaji
DO:
HR : 170x/menit Riska
SaO2 : 95%
RR : 49x/menit
Suhu : 37,4oC

06.00 1, 2 a. Memonitor pola napas DS: belum dapat terkaji

(frekuensi, DO:
kedalaman, dan usaha Pola napas ireguler, frekuensi 45x/menit,
napas) terdapat retraksi dinding dada ringan,
Riska
b. Memonitor saturasi napas dangkal)
oksigen dan HR : 165x/menit
hemodinamika SaO2 : 96%
RR : 45x/menit
c. Memonitor aliran
Suhu : 37,1oC
oksigen Aliran oksigen lancer
d. Memonitor suara paru Suara pau vasikuler
e. Memoonitor pola Warna kulit kuning dan anemis, terdapat
pernapasan abnormal sianosis pada mukosa bibir dan mulut
f. Memonitor suhu, Ventilator mekanik sungkup mode
warna dan NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
PIP/PEEP : 19/7, I:E : 1:2
kelembapan kulit
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Minggu 1, 2,3 a. Memonitor pola napas DS: belum dapat terkaji

28 (frekuensi, DO:
Desember kedalaman, dan usaha Pola napas ireguler, frekuensi 62x/menit,
2019 napas) terdapat retraksi dinding dada ringan,
Riska
07.00 b. Memonitor saturasi napas dangkal)
oksigen dan HR : 148x/menit
hemodinamika SaO2 : 100%
RR : 62x/menit
c. Memonitor aliran
Suhu : 36,9oC
oksigen Aliran oksigen lancer
d. Memonitor suara paru Suara pau vasikuler
e. Memoonitor pola Warna kulit kuning dan anemis, terdapat
pernapasan abnormal sianosis pada mukosa bibir dan mulut
f. Memonitor suhu, Ventilator mekanik sungkup mode
NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
warna dan
PIP/PEEP : 19/7, I:E : 1:2
kelembapan kulit

08.00 1,2 a. Memonitor tanda vital DS: belum dapat terkaji

b. Mengauskultasi suara DO:
napas HR : 165x/menit
Riska
c. Cuci tangan sesudah SaO2 : 100%
dan sebelum RR : 64x/menit
memegang pasien Suhu : 36,9oC
d. Mempertahankan Suara napas ronchi
aseptic

09.00 1,2, 3 a. Melakukan DS: belum dapat terkaji

penghisapan lender/ DO:
saction a. Lendir yang didapatkan berwarna
Riska
b. Memposisikan kepala kecoklatan kental.
c. Mempertahankan b. Posisi bayi kepala lebih ekstensi
jalan napas c. Jalan napas sudah dipertahankan
d. Memberikan oksigen d. Telah diberikan ventilator dengan RR
e. Memberikan injeksi 45x/menit
obat Meropenem 60 e. Injeksi obat meropenem 60 mg
mg f. Aspirasi residu berwarna keruh
f. Melakukan aspirasi
residu lambung
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

09.10 1,2,3 a. Memonitor tanda DS:

vital Belum dapat terkaji
b. Memertahankan DO:
Riska
teknik aseptic pada HR : 148x/menit
pasien SaO2 : 81%
RR : 60x/menit
Suhu : 36,7oC

09.30 3 a. Memonitor tanda DS:

dan gejala lokal dan Belum dapat terkaji
sistemik DO:
b. Menerapkan cuci Tanda infeksi didapatkan kulit kuning, Riska
tangan sebelum dan residu coklat
sesudah kontak

10.00 1,2,3 a. Memonitor tanda DS:

vital Belum dapat terkaji
b. Monitor pola DO:
pernapasan abnormal HR : 154x/menit Riska
c. Membatasi SaO2 : 100%
pengunjung RR : 57x/menit
Suhu : 37,2oC
Pola napas ireguler terdapat retraksi
dinding dada
Pengunjung telah dibatasi bayi berada di
ruang isolasi
11.00 1,2,3 a. Memonitor tanda DS:
vital Belum dapat terkaji
b. Memonitor suhu, DO:
warna dan HR : 171x/menit Riska
kelembapan kulit SaO2 : 100%
RR : 52x/menit
Suhu : 37oC
Suhu kulit 37,5Oc
Warna kulit kekuningan, anemis
Kulit sedikit kering
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

12.00 1,2,3 a. Memonitor tanda vital DS:

b. Memonitor Belum dapat terkaji
pernapasan DO:
c. Mempertahanan HR : 155x/menit Riska
kepatenan jalan napas SaO2 : 100%
RR : 55x/menit
Suhu : 37oC
Kedalaman napas dangkal, terdapat
retraksi dinding dada, tidak ada
pernapasan cupping hidung terpasang
Ventilator mekanik sungkup mode
NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
PIP/PEEP : 19/7, I:E : 1:2

13.00 1,2,3 a. Memonitor tanda DS:

vital Belum dapat terkaji
b. Memonitor suhu, DO:
warna dan HR : 167x/menit Riska
kelembapan kulit SaO2 : 100%
RR : 56x/menit
Suhu : 37oC
Suhu kulit 37o C
Warna kulit kekuningan, anemis
Kulit sedikit kering
14.00 1,2,3 a. Memonitor tanda DS:
vital Belum dapat terkaji
b. Memonitor DO:
pernapasan HR : 152x/menit Riska
c. Mempertahanan SaO2 : 80%
kepatenan jalan RR : 79x/menit
napas Suhu : 37,6oC
Kedalaman napas dangkal, terdapat
retraksi dinding dada, tidak ada
pernapasan cupping hidung terpasang
Ventilator mekanik sungkup mode
NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
PIP/PEEP : 19/7, I:E : 1:2

e. Evaluasi
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Tgl/Jam No.dx Evaluasi Ttd

Minggu 1 S: Belum dapat terkaji
28 O:
Desember Pola napas ireguler, frekuensi 62x/menit,
2019 Warna kulit kuning dan anemis, terdapat sianosis pada mukosa Riska
14.00 bibir dan mulut
Mukosa kecoklatan
Hipersaliva
Terdapat suara napas ronchi
Ventilator mekanik sungkup mode NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
PIP/PEEP : 19/7, I:E : 1:2
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
a. Membuka jalan napas dari sumbatan dengan melakukan
penghisapan lender/ saction
b. Memposisikan kepala sedikit ekstensi
c. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha
napas)
d. Pertahankan kepatenan jalan napas
e. Monitor saturasi oksigen dan hemodinamika
f. Monitor adanya sumbatan
g. Kolaborasi dengan dokter
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Minggu 2 S : Belum dapat terkaji

28 O:
Desember TTV :
2019 HR : 152x/menit Riska
14.00 SaO2 : 80%
RR : 79x/menit
Suhu : 37,6oC
Bayi masih nampak sianosis pada bibir dan mukosa mulut
Terdapat perubahan pola napas
Napas irregular
Terdapat retraksi dinding dada ringan
Terpasanag ventilator sungkup mode NIVPC, RR 45x, FiO2 : 60%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
a. Auskultasi suara napas dan catat adanya suara tambahan
b. Berikan oksigen
c. Monitor respirasi dan saturasi oksigen
d. Monitor aliran oksigen
e. Monitor vital sign
f. Monitor suara paru
g. Monitor pola pernapasan abnormal
h. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Minggu 3 S : belum dapat terkaji

28 O:
Desember Hasil pemeriksaan laboratorium :
Hb : 8,7 d/dl (L)
2019 Riska
Leokosit : 14,7 ribu/ul
14.00 Trombosit 17 ribu/ul (L)
Mukus kecoklatan kental
Residu lambung kehijauan
Bayi terlihat anemis
Kulit bayi masih ikterik kekuningan
Terdapat edema pada mata (palpebral)
Terpasang ventilator mekanik sungkup mode NIVPC, RR 45x,
FiO2 : 60%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
b. Monitor tanda dan gejala local dan sistemik infeksi
c. Monitor suhu badan pada bayi
d. Isolasi/ batasi jumlah pengunjung
e. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
f. Observasi residu lambung
g. Berikan injeksi Meropenem 60 mg/8 jam