Anda di halaman 1dari 4

Ttd / TANGGAL

Nama Obat/ ALKES/ Kekuatan Bentuk Sediaan Signa Ket. Rute Paraf
Sediaan/ Dosis Dokter
Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml
R/ □ INJEKSI □ PER 8 JAM □ sprn □ i.v
□ TAB/CAP □ PER 12 JAM □ a.c □ i.m
□ CAIRAN INFUS □ PER 24 JAM □ p.c □ s.c
□ TUBE □ ….. gtt/mnt □ ………….. □ Per Oral
□ NEBULE □ ……… □ …………..
□ …………..
R/ □ INJEKSI □ PER 8 JAM □ sprn □ i.v
□ TAB/CAP □ PER 12 JAM □ a.c □ i.m
□ CAIRAN INFUS □ PER 24 JAM □ p.c □ s.c
□ TUBE □ ….. gtt/mnt □ ………….. □ Per Oral
□ NEBULE □ ……… □ …………..
□ …………..
R/ □ INJEKSI □ PER 8 JAM □ sprn □ i.v
□ TAB/CAP □ PER 12 JAM □ a.c □ i.m
□ CAIRAN INFUS □ PER 24 JAM □ p.c □ s.c
□ TUBE □ ….. gtt/mnt □ ………….. □ Per Oral
□ NEBULE □ ……… □ …………..
□ …………..
R/ □ INJEKSI □ PER 8 JAM □ sprn □ i.v
□ TAB/CAP □ PER 12 JAM □ a.c □ i.m
□ CAIRAN INFUS □ PER 24 JAM □ p.c □ s.c
□ TUBE □ ….. gtt/mnt □ ………….. □ Per Oral
□ NEBULE □ ……… □ …………..
□ …………..
R/ □ INJEKSI □ PER 8 JAM □ sprn □ i.v
□ TAB/CAP □ PER 12 JAM □ a.c □ i.m
□ CAIRAN INFUS □ PER 24 JAM □ p.c □ s.c
□ TUBE □ ….. gtt/mnt □ ………….. □ Per Oral
□ NEBULE □ ……… □ …………..
□ …………..
R/ □ INJEKSI □ PER 8 JAM □ sprn □ i.v
□ TAB/CAP □ PER 12 JAM □ a.c □ i.m
□ CAIRAN INFUS □ PER 24 JAM □ p.c □ s.c
□ TUBE □ ….. gtt/mnt □ ………….. □ Per Oral
□ NEBULE □ ……… □ …………..
□ …………..
R/ □ INJEKSI □ PER 8 JAM □ sprn □ i.v
□ TAB/CAP □ PER 12 JAM □ a.c □ i.m
□ CAIRAN INFUS □ PER 24 JAM □ p.c □ s.c
□ TUBE □ ….. gtt/mnt □ ………….. □ Per Oral
□ NEBULE □ ……… □ …………..
□ …………..
RM 20.0b
Hal 2 dari 2

Jml Jml

Anda mungkin juga menyukai