BAB l

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Peranan bidan dalam memberikan asuhan masa nifas adalah memberikan
asuhan yang konsisten, ramah dan memberikan dukungan pada setiap ibu
dalam proses penyembuhannya dari stress fisik akibat persalinan dan
meningkatkan kepercayaan diri ibu dalam merawat bayinya. Dalam proses
penyesuaian ini, dituntut kontribusi bidan dalam melaksanakan kompetensi,
ketrampilan dan sensitivitas terhadap kebutuhan dan harapan setiap ibu dan
keluarga.
. Untuk mencapai hasil yang optimal dibutuhkan kerjasama yang baik
antara bidan dan keluarga.
Asuhan kebidanan merupakan suatu penerapan fungsi dan kegiatan yang
menjadi tanggungjawab dalam memberikan pelayanan kebidanan pada pasien
yang mempunyai kebutuhan atau masalah dalam bidang kesehatan, ibu pada
masa hamil, nifas, dan bayi baru lahir serta keluarga berencana.
Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan
dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari
pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi asuhan kebidanan pada masa
nifas?
2. Bagaimana cara membuat manajemen asuhan kebidanan pada masa nifas?
3. Bagaimana bentuk format asuhan kebidanan pada ibu nifas?

1
1.3 Tujuan
a. Untuk mengetahuai fisiologi pada masa nifas
b. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
c. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan
d. Untuk mengetahui tahapan-tahapanmasa nifas perubahan serta adaptasi
ibu nifas
1.4Manfaat
Untuk mengetahui langkah-langkah apa saja yang akan dilakukan didalam
melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas serta penanganannya.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Tekhnik Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas(post partum) merupakan

bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas(post
partum), yakni segera setelah kelahiran sampai 6 minggu yang meliputi
pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah
terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau
tenaga kesehatan lain, serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan
rasional. Proses manajemen terdiri dari 7 langkah yang berurutan dimana
setiap langkah disempurnakan secara periodik. Ketujuh langkah tersebut
membentuk suatu karangan lengkap yang dapat diuraikan lagi menjadi
langkah-langkah yang lebih rinci dan ketujuh langkah tersebut adalah
sebagai berikut:

1. Langkah 1 (pertama): pengumpulan data dasar

Pada langkah ini dilakukan pekerjaan dengan mengumpulkan semua

data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klein secara
lengkap

2. Langkah II ( kedua ):intervrestasi data dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap masalah

atau diagnosa dan kebutuhan klien berdasarkan interprestasi yang
benar atau data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah
dikumpulkan di interprestasikan sehingga ditemukan masalah atau
diagnosa keduanya digunakan, karena beberapa masalah tidak dapat
diselesaikan.

3
3. Langkah III (ketiga ) : mengidentifikasi diagnosa atau masalah
potensial

Pada masalah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa

potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah
di identifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi , bila
memungkinkan dilakukan pencegahan , sambil mengamati klien, bidan
diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini
benar-benarnya terjadi.

4. Langkah IV (keempat): identifikasi kebutuhan yang memerlukan

penanganan segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan

dikonsultasikan bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain
sesuai dengan kondisi klien.

5. Langkah V (lima): Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh

Rencana asuhan yang menyeluruh pada masa postpartum yang dapat

dilakukan antara lain :

a. Manajemen asuhan awal puerperium

1. Kontak dini sesering mungkin dengan bayi

2. Mobilisasi ditempat tidur
3. Diet
4. Perawatan puerperium
5. Buang air kecil spontan
6. Obat penghilang rasa sakit bila perlu
7. Obat tidur kalau perlu
8. Obat pencahar
9. Dan lain-lain

4
 b. Asuhan lanjutan

1. Tambahan vitamin atau zat besi bila diperlukan

2. Perawatan payudara
3. Rencana KB
4. Pemeriksaan laboratorium
5. Dan lain-lain

6. Melaksanakan perencanaan

Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan kebidanan

secara menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuhan kebidanan pada masa
postpartum.

7. Evaluasi ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen

kebidanan.
Evaluasi pada masa postpartum dapat menggunakan bentuk SOAP :
S: Data Subjektif
Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis yang merupakan
ungkapan langsung
O: Data Objektif
Data yang didapat dari hasil observasi melaluipemeriksaan fisik
pada masa postpartum.

A: Analisis dan interprestasi

Berdasarkan data yang terkumpulkan kemudian dibuat kesimpulan

meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis, atau masalah potensial ,serta perlu
tidaknya dulakukan tindakan segera.

5
 P: Perencanaan

Rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri ,

kolaborasi dan tes diagnosis atau laboratorium serta konseling untuk
tindak lanjut.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan (varney)

Adalah suatu sistem dalam perencanaan pelayanan yang menpunyai 7
tahap yaitu pengkajian data, analisa data, diagnosa masalah, diagnosa
potensial, tindakan segera, perencanaan asuhan kebidanan, pelaksanaan
asuhan kebidanan, evaluasi.

2.2.1 Langkah Manajemen Menurut Helen Varney

1) Pengkajian (Pengumpulan data dasar)

Pengkajian atau pengumpulan data dasar adalah mengumpulkan semua
data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan pasien.Merupakan
langkah pertama untuk mengumpulkan semua informasi yang akurat
dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien.
a. Data Subyektif
a) Biodata yang mencakup identitas pasien :
1. Nama
2. Umur
3. Agama
4. Pendidikan
5. Suku/bangsa
6. Pekerjaan
7. Alamat
b) Keluhan Utama
Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan dengan masa
nifas, misalnya pasien merasa mules, sakit pada jalan lahir karena
adanya jahitan pada perineum.

6
 c) Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan yang lalu
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan keluarga
d) Riwayat Perkawinan
Yang perlu dikaji adalah berapa kali menikah, status menikah syah atau
tidak, karena bila melahirkan tanpa status yang jelas akan berkaitan
dengan psikologisnya sehingga akan mempengaruhi proses nifas.
e) Riwayat Obstetrik
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Berapa kali ibu hamil, apakah pernah abortus, jumlah anak, cara
persalinan yang lalu, penolong persalinan, keadaan nifas yang lalu.
2. Riwayat Persalinan sekarang.
Tanggal persalinan, jenis persalinan, jenis kelamin anak, keadaan bayi
meliputi PB, BB, penolong persalinan. Hal ini perlu dikaji untuk
mengetahui apakah proses persalinan mengalami kelainan atau tidak
yang bisa berpengaruh pada masa nifas saat ini.
f) Riwayat KB
Untuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan kontrasepsi
jenis apa, berapa lama, adakah keluhan selama menggunakan
kontrasepsi serta rencana KB setelah masa nifas ini dan beralih ke
kontrasepsi apa.
g) Kehidupan Sosial Budaya
Untuk mengetahui pasien dan keluarga yang menganut adapt istiadat
yang akan menguntungkan atau merugikan pasien khususnya pada
masa nifas misalnya pada kebiasaan pantang makan.
h) Data Psikososial
Untuk mengatahui respon ibu dan keluarga terhadap bayinya. Wanita
mengalami banyak perubahan emosi / psikologis selama masa nifas
sementara ia menyesuaikan diri menjadi seorang ibu. Cukup sering
ibu menunjukan depresi ringan beberapa hari setelah kelahiran.

7
 Depresi tersebut sering disebut sebagai postpartum blues. Postpartum
blues sebagian besar merupakan perwujudan fenomena psikologis
yang dialami oleh wanita yang terpisah dari keluarga dan bayinya. Hal
ini sering terjadi sering diakibatkan oleh sejumlah factor.
Penyebab yang paling menonjol adalah :
1. Kekecewaan emosional yang meng-ikuti rasa puas dan takut yang
dialami kebanyakan wanita selama kehamilan dan persalinan.
2. Rasa sakit masa nifas awal.
3. Kelelahan karena kurang tidur selama persalinan dan postpartum.
4. Kecemasan pada kemampuannya untuk merawat bayinya
5. Rasa takut menjadi tidak menarik lagi bagi suaminya.
Menjelaskan pengkajian psikologis:
1. Respon keluarga terhadap ibu dan bayinya
2. Respon ibu terhadap bayinya
3. Respon ibu terhadap dirinya
i) Data Pengetahuan
Untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu tentang perawatan
setelah melahirkansehingga akan menguntung-kan selama masa nifas.
j) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1. Nutrisi
Menggambarkan tentang pola makan dan minum, frekuensi,
banyaknya, jenis makanan, makanan pantangan.
2. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan buang air besar
meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi dan bau serta kebiasaan
buang air kecil meliputi frekuensi, wama, jumlah.
3. Istirahat
Menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien, berapa jam pasien
tidur, kebiasaan sebelum tidur misalnya membaca, mendengarkan
musik, kebiasaan mengkonsumsi obat tidur, kebiasaan tidur siang,
penggunaan waktu luang. Istirahat sangat penting bagi ibu masa

8
 nifas karena dengan istirahat yang cukup dapat memper-cepat
penyembuhan.
4. Personal hygiene
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu selalu menjaga kebersihan
tubuh terutama pada daerah genetalia, karena pada masa nifas masih
mengeluarkan lochea.
5. Aktivitas
Menggambarkan pola aktivitas pasien sehari-hari.
b. Data Obyektif
keadaan stabil termasuk dalam pengkajian data obyektif ini adalah:
1. Vital sign
Ditujukan untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan kondisi
yang dialaminya.
a. Temperatur / suhu
b. Nadi dan pernafasan
c. Tekanan darah
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Menjelaskan pemeriksaan fisik:
a. Keadaan buah dada dan puting susu
1. Simetris/ tidak
2. Konsistensi, ada pembengkakan/ tidak
3. Puting menonjol/tidak.lecet/tidak
b. Keadaan abdomen
 Uterus Normal :
1. Kokoh, berkontraksi baik
2. Tidak berada di atas ketinggian fundal saat masa nifas
segera
Abnormal:
1. Lembek
2. Di atas ketinggian fundal saat masa post partum segera

9
  Kandung kemih : bisa buang air/ tak bisa buang air
c. Keadaan genitalia
Lochea normal :
1. Merah hitam (lochia rubra)
2. Bau biasa
3. Tidak ada bekuan darah atau butir-butir darah beku (ukuran
jeruk kecil)
4. Jumlah perdarahan yang ringan atau sedikit (hanya perlu
mengganti pembalut setiap 3-5 jam)
Abnormal:
1. Merah terang
2. Bau busuk
3. Mengeluarkan darah beku
4. Perdarahan berat (memerlukan penggantian pembalut setiap 0-
2 jam)
d. Keadaan perineum : oedema, hematoma, bekas luka episiotomi/
robekan, hecting
e. Keadaan anus : hemorrhoid
f. Keadaan ekstremitas
a. Data penunjang
1. Intepretasi Data
Mengidentifikasi diagnosa kebidanan dan masalah berdasarkan
intepretasi yang benar atas data - data yang telah dikumpulkan.Dalam
langkah ini data yang telah dikumpulkan diintepretasikan menjadi
diagnosa kebidanan dan masalah.Keduanya digunakan karena
beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa tetapi
membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam rencana asuhan
terhadap pasien, masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita
yang diidentifikasikan oleh bidan.
2. Diagnosa Kebidanan
Diagnosa dapat ditegakkan yang berkaitan dengan keadaan nifas.

10
  Data dasar meliputi:
a. Data Subyektif
Pernyataan ibu tentang jumlah persalinan, apakah pernah abortus
atau an ibu tentang umur, keterangan ibu tentang keluhannya.
b. Data Obyektif
Palpasi tentang tinggi fundus uteri dan kontraksi, hasil
pemeriksaan tentang pengeluaran pervaginam, hasil pemeriksaan
tanda - tanda vital.
3. Masalah
Permasalahan yang muncul berdasarkan pernyataan pasien.
Data dasar meliputi:
a. Data Subyektif
b. Data Obyektif
4. Potensial
bila memungkinkan menunggu mengamati dan bersiap-siap apabila hal
tersebut benar-benar terjadi.Melakukan asuhan yang aman penting
sekali dalam hal ini.
5. Antisipasi Masalah
Langkah ini memerlukan kesinambungan dari manajemen kebidanan.
Identifikasi dan menetap-kan perlunya tindakan segera oleh bidan atau
dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan
anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi pasien.
6. Perencanaan
Langkah-langkah ini ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya
yang merupakan lanjutan dari masalah atau diagnosa yang telah
diidentifikasi atau di antisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh
tidak hanya meliputi apa yang sudah diluhat dari kondisi pasien atau
dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juaga berkaitan dengan
kerangka pedoman antisipasi bagi wanita tersebut yaitu apa yang akan
terjadi berikutnya.
7. Evaluasi

11
Langkah ini merupakan langkah terakhir guna mengetahui apa yang
telah dilakukan bidan. Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang
diberikan, ulangi kembali proses manajemen dengan benar terhadap
setjap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan tapi belum efektif atau
merencanakan kembali yang belum terlaksana.

12
2.3 Format Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas
No. Register : ........………………………....................
Masuk Rs Tanggal, Jam : …………...............……………………..
Masuk Ruang Nifas : ..........................................................
Dirawat Di Ruang : ..........................................................
I. Pengkajian Data,Oleh :.......................Tanggal/Jam .................
A. Biodata Ibu dan Suami
1. Nama : ..............................................................
2. Umur :...............................................................
3. Agama :………………………………….....……......
4. Suku/bangsa :..............................................................
5. Pendidikan : .............................................................
6. Pekerjaan :..............................................................
7. Alamat :......................................................................
B. Data Subjektif
1. Alasan masuk rumah sakit : ................................................
2. Riwayat persalinan
Tempat persalinan : ..............................................................
Jenis persalinan : spontan/tindakan .....................................
Atas indikasi: ..............................................................
Penolong : ..............................................................
Komplikasi : ..............................................................
• Partus lama : ................................jam
• KPD : ................................jam
Plasenta : lengkap/tidak
• Lahir : spontan/manual
• Ukuran/Berat : ...................................................................................
• Tali pusat :panjang ..............cm, insersio: ..................................
• Kelainan : ...................................................................................
Perineum : utuh / ruptur (derajat 1/2/3/totalis) / episiotomi (medialis /
lateralis / mediolateralis)

13
 Jahitan dalam ................... benang ...........................
Jahitan luar ...................... benang ............................
Perdarahan
Kala I .................... cc
Kala II ................... cc
Kala III .................. cc
Kala IV .................. cc
Selama operasi .................. cc
Tindakan lain : Infus ..........................................................................
Tranfusi darah: ...........................................................
Lama persalinan
Kala I .....................jam ...................menit
Kala II ................... jam ...................menit
Kala III .................. jam ...................menit
Kala IV .................. jam ...................menit
Operasi ................... jam ...................menit
3. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggl : .......................................
Jam : .......................................
Masa gestasi : ........................... minggu
BB/PB lahir :.......................................
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam: ....... /........ /....... /........
Cacat bawaan : .......................................................................................
4. Riwayat post partum
Pola tidur : ...................................................................................
Pola eliminasi
• BAB : ...................................................................................
• BAK : ...................................................................................
Pengalaman menyusui : ...................................................................................
5. Lingkungan sosial
Orang terdekat ; ..................................................................................

14
 Tinggal serumah dengan ................................................................................
Tanggapan keluarga : ..................................................................................
Rencana perawatan bayi ................................................................................
6. Keluhan sekarang :……………………………………………………………
7. Riwayatkehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil ke Persalinan Nifas
Tgl lahir : ..............................................................................
Umur kehamilan : ...............................................................................
Jenis persalinan : ...............................................................................
Penolong : ................................................................................
Komplikasi : ................................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
BB lahir : ...............................................................................
8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No Jenis kontrasepsi Pasang
Lepas tanggal : .....................................................................................……
Tempat : .............................................................................................…….
Keluhan : ...............................................................................................…..
Tempat : .............................................................................................…….
Alasan : ................................................................................................…..
9. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita : ....................................................
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : .......................................
10. Data pengetahuan pasien tentang
a. Cara menyusui yang benar : ..................................................
b. Perawatan BBL : ..................................................
c. Senam Nifas : ..................................................
d.Tanda pathologi Nifas dan BBL : ..................................................
e. Keluarga Berencana : ...................................................
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik

15
a. Keadaan umum : ...................................................................
b. Status emosional :. ..................................................................
c. Tanda vital : ...................................................................
Tekanan darah : ....................................................................
Nadi : ....................................................................
Pernafasan : ....................................................................
Suhu : ....................................................................
d. BB/TB : ..................................................................................
e. Kepala dan leher
Oedem wajah : .................................................................................
Mata : ..................................................................................
Mulut : ..................................................................................
Leher : ..................................................................................
f. Payudara
Bentuk : ..................................................................................
Benjolan : ..................................................................................
Puting susu : ..................................................................................
Pengeluaran : ..................................................................................
Keluhan : ..................................................................................
g. Abdomen
Dinding perut : ..................................................................................
Bekas luka : ..................................................................................
TFU : ..................................................................................
Kontraksi : ..................................................................................
h.Tangan dan kaki
Oedem : ..................................................................................
Varices : ..................................................................................
Reflek patela : ..................................................................................
Kuku : ..................................................................................
i. Genetalia luar
Udem : ..................................................................................

16
 Varices : ..................................................................................
Bekas luka : ..................................................................................
Jahitan : .................................................................................
Pengeluaran : ..................................................................................
j. Anus: Hemoroid / tidak
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan LaboratoriumDarah
tanggal:
Hasil ............................................................................................................
b.Urine
tanggal:
Hasil ................................................................................................
b.catat medik.........................................................................................................
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa kebidanan
Data Dasar: .................................................................................................
B. Masalah
Data Dasar: ................................................................................................
C. Kebutuhan
Data Dasar: ................................................................................................
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
PENANGANAN
A. Diagnosa Data Dasar ........................................................................................
B. Masalah Potensial ...............................................................................................
Data Dasar: ...............................................................................................
IV.MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
BERDASARKAN KONDISI KLIEN
A. Mandiri ............................................................................................
B. Kolaborasi ........................................................................................
C. Merujuk .............................................................................................
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

17
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI
Metode dokumentasi SOAP
Judul Askeb : .................................................................................................
Nama pasien : ...........................................................................................
Nama suami : ...........................................................................................
Tempat dirawat : .........................................................................................
Data Subjektif : ..........................................................................................
Data Objektif : .........................................................................................
Assassment : .............................................................................................
Plan : ..........................................................................................

18
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pada masa nifas dapat terjadi masalah – masalah yang dapat berakibat fatal
karena dapat menyebabkan kematian ibu. Maka ibu perlu perhatian yang
lebih banyak dimana seorang bidan harus bisa memberikan pelayanan
untuk dapat melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas. Dengan cara
melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan 7 langkah
Varney tetapi penulisan dalam pendokumentasian menggunakan SOAP. S
(Subjektif) merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien.
Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa, O (Objektif ) merupakan data yang
diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu
pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll.
Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Analisa) merupakan
kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang
didapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik.

3.2 Saran
Sebagai seorang bidan harus lebih ekstra dalam memantau masa nifas
sebab kita tahu pada masa inidapat mengakibatkan kematian pada ibu.
Diharapkan tugas mahasiswa dapat lebih mengerti bagaimana cara
membuat dokumentasi asuhan kebidanan pada setiap pelayanan yang
diberikan oleh bidan nantinya

19
 DAFTAR PUSTAKA

Heryani ,Reni. 2012 . Asuhan Kebidanan Ibu Nifas dan Menyusui . Jakarta : TIM

Lockhart ,Anita .2014. Masa Nifas Fisiologis dan Patologis . Tangerang

:BINARUPA AKSARA Publisher

Lia Dewi ,Vivian . 2011 .Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas . Yogyakarta :
Salemba Medika .

Bahiyadatun. 2009. Asuhan Kebidanan Nifas Normal. EGC : Jakarta

Cunningham,dkk. 2002. obtetri wiliam, edisi 23. EGC : Jakarta

Indriyani, Diyan. 2013. Aplikasi Konsep dan Teori Keperawatan Maternitas

Postpartum dengan kematian janin. Ar-ruzz Media. Jogjakarta

20