Dokumen Pembentukan DPD-DPK

DEWAN PENGURUS NASIONAL
NATIONAL BOARD OF MANAGEMENT

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT PENDIDIKAN
NON-GOVERNMENTAL EDUCATIONAL INSTITUTIONS
NOORWANGSANEGARA
Sekretariat
Jl. Raya Ciomas – Babakan No. 07, Sukaharja, Kec. Ciomas Kab. Bogor Provinsi Jawa Barat. Indonesia. 16610
Website. https://lsmnoorwangsanegarawebnode.com – https://www.noorwangsanegara1sm.wordpress.com.- E-
Mail.lsm_noorwangsanegara@yahoo.com.
Akta notaris Aris Rismansyah, SH., M.Kn. N
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN SUSUNAN PENGURUS DAERAH
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT PENDIDIKAN NOORWANGSANEGARA
PROVINSI ..........................................................................
Pada Hari : Tanggal : Bulan : Tahun:

Bertempat: Jl. Rt : Rw
Desa : Kecamatan : Kab / Kota :
Provinsi : Telah di adakan Musyawarah Daerah Lembaga Swadaya
Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara Provinsi : dihadiri dari tiap,-
Perwakilan Kabupaten / Kota / sebanyak: Orang,
( daftar Hadir Terlampir )
Dari hasil musyawarah tersebut telah mencapai hasil ke mufakatan untuk membentuk
Dewan Pengurus Daerah Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara
Provinsi : : Kabupaten / Kota : Maka,-
terpilih Saudara : dan Saudara,- : Masing – masing
sebagai Ketua dan Sekretaris (Struktur Pengurus terlampir )
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk diketahui oleh Dewan Pengurus Nasional
Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara.
Tim Formatur Musyawarah Daerah
Provinsi :
Ketua Sekretaris
( ) ( )
Mengetahui
Dewan Pengurus Daerah
Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara
Provinsi :
Ketua Sekretaris
( ) ( )
*)Coret yang tidak perlu
Provinsi :
NOORWANGSANEGARA
Sekretariat
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN SUSUNAN PENGURUS
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT PENDIDIKAN NOORWANGSANEGARA
KABUPATEN / KOTA : ....................... PROPINSI : ........................
Pada Hari : Tanggal : Bulan : Tahun:
Bertempat: Jl. Rt : Rw
Desa : Kecamatan : Kab / Kota :
Propinsi :
Telah di adakan Musyawarah Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan
Noorwangsanegara Kabupaten / Kota : dihadiri dari tiap ,-
Kecamatan sebanyak : Orang, Se-kabupaten / Kota ( daftar Hadir Terlampir)
Dari hasil musyawarah tersebut telah mencapai hasil ke mufakatan untuk membentuk
Dewan Pengurus Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara
Kabupaten / Kota : Provinsi : Maka terpilih
Saudara : dan Saudara : Masing – masing
sebagai Ketua dan Sekretaris (Struktur Pengurus terlampir )
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk diketahui oleh Dewan Pengurus Daerah
Propinsi : Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara.
Tim Formatur Musyawarah
Dewan Pengurus Kabupaten / Kota : ...........................
Propinsi :
Ketua Sekretaris
( ) ( )
Mengetahui
Dewan Pengurus Kabupaten / Kota : ...........................
Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara
Propinsi :
Ketua Sekretaris
( ) ( )
NOORWANGSANEGARA
Sekretariat
Pernyatan diri sebagai PENGURUS

DEWAN PENGURUS KOTA
KOTA. …………………….. PROVINSI : ………………………
Yang bertandatangan di bawah ini :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :
*) sesuai KTP
NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
JABATAN DIORGANISASI :
ALAMAT SEKRETARIAT :
TELEPON / HANDPHONE :
Dengan ini menyatakan :

………………………………………………………………………………………………….
 Menjalankan fungsi dan tugas sebagai pengurus dan mensosialisasikan program program organisasi;
 Menjaga harkat, martabat, kehormatan organisasi diatas segala galanya;
 Tunduk dan patuh pada peraturan oganisasi sebagaimana yang tertuang di anggaran dasar (AD), anggaran
rumah tanggga maupun peraturan dan ketetapan organisasi;
 Siap dipanggil /atau dibawa kejalur hukum bilamana saya melakukan hal – hal yang merugikan orang lain
dan atau banyak orang dan atau organisasi, apabila saya ternyata benar - benar melakukan tindak kriminal
dan atau hal – hal yang dilarang oleh organisasi dan norma – norma Hukum Kesatuan Republik
Indonesia, maka saya akan menyerahkan diri ke kantor kepolisian Republik Indonesia sebagai penegak
hukum
Demikian PERNYATAAN ini saya buat dan ditandatangani diatas materai Rangkap 2 tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun
Ditandatangani di : ……………………..
Keterangan Tertanggal : ……………………..
1 (satu) rangkap untuk DPD Hormat Saya
1 (satu)rangkap untuk DPN
Materai
*)Coret yang tidak perlu Rp.6000
……………………………………………………
NOORWANGSANEGARA
Sekretariat

DEWAN PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN. …………………….. PROVINSI : ………………………
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :

………………………………………………………………………………………………….
hukum
pihak mana pun
Materai
*)Coret yang tidak perlu Rp.6000
: ……………………………………………………
NOORWANGSANEGARA
Sekretariat
DEWAN PENGURUS DAERAH
PROVINSI : ………………………
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :

………………………………………………………………………………………………….
hukum
pihak mana pun
Materai
Rp.6000
*)Coret yang tidak perlu ……………………………………………………
:
NOORWANGSANEGARA
Sekretariat
FORMULIR BIODATA PENGURUS
DEWAN PENGURUS DAERAH
PROVINSI : ……………………………………………………
No. Identitas Pengurus No
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT LENGKAP / DOMISILI :
JABATAN DI ORGANISASI :
Dengan ini saya siap menjadi pengurus, menjalankan fungsi dan tugas saya sebagai pengurus, menjaga
Marwah/atau nama baik organisasi sebagaimana menjaga nama baik keluarga, mengutamakan kepentingan
masyarakat diatas segalanya, mentaati peraturan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam AD/ART organisasi.
Demikian Formulir biodata ini saya buat dan ditandatangani
Tertanggal : ……………………..
Hormat Saya
KTP Foto
3x4
……………………………………………………

NOORWANGSANEGARA
Sekretariat
DEWAN PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN : …………………………………..PROVINSI : …………………………………..
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
Hormat Saya
KTP Foto
3x4
……………………………………………………

NOORWANGSANEGARA
Sekretariat
DEWAN PENGURUS KOTA
KOTA : …………………………………..PROVINSI : …………………………………..
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
Hormat Saya
KTP Foto
3x4
……………………………………………………

Dokumen Pembentukan DPD-DPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Pembentukan DPD-DPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEWAN PENGURUS NASIONAL

NATIONAL BOARD OF MANAGEMENT

Pada Hari : Tanggal : Bulan : Tahun:

*)Coret yang tidak perlu

Pernyatan diri sebagai PENGURUS

Yang bertandatangan di bawah ini :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

Dengan ini menyatakan :

Pernyatan diri sebagai PENGURUS

Yang bertandatangan di bawah ini :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

Dengan ini menyatakan :

Yang bertandatangan di bawah ini :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

Dengan ini menyatakan :

No. Identitas Pengurus No

Yang bertandatangan di bawah ini :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

ALAMAT LENGKAP / DOMISILI :

*)Coret yang tidak perlu

No. Identitas Pengurus No

Yang bertandatangan di bawah ini :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

ALAMAT LENGKAP / DOMISILI :

*)Coret yang tidak perlu

No. Identitas Pengurus No

Yang bertandatangan di bawah ini :

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

ALAMAT LENGKAP / DOMISILI :

*)Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai