SURAT PENDAFTARAN

CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP)

DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MUARO JAMBI

PADA PEMILIHAN SERENTAK TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI BADRIYAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SARANG BURUNG, 12 April 1997

Pekerjaan : STAFF TATA USAHA

No Handphone : 082307746772

Email : badriyah197@gmail.com

Akun Facebook : ntah.ajalah@yahoo.com

Alamat Lengkap :

: RT/RW 04/01 Desa/Kel Simpang Limo

: Kecamatan Jambi Luar Kota

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Kabupaten Muaro Jambi Nomor
191/KPU-Kab.005.435331/VII/2016 tanggal 6 Agustus 2016.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Sebagai calon anggota PPDP Kabupaten Muaro Jambisetia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil
3. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik dan tim sukses bakal peserta atau peserta Pemilu dan
Pemilihan Kepala Daerah. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
5. Mampu secara jasmani dan rohani
6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
7. Bersedia bekerja penuh waktu pada masa pencocokan dan penelitian data pemilih pada tanggal 8
September – 7 Oktober 2016
8. Tidak terkait pernikahan dengan penyelenggara Pemilihan Bupati dan Wakil BupatiMuaro Jambi
Tahun 2017

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Keputusan
Pemilihan Umum Kabupaten Muaro Jambi Nomor 24/Kpts/KPU-Kab.005.435331/2016 tentang Pedoman
Teknis Pemutakhiran Data danDaftar Pemilih Dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pada Pemilihan
Serentak Tahun 2017

Simpang Limo, 11 Agustus 2016

PENDAFTAR

(_______________________)