TUTORIAL SKENARIO 2

BLOK 3.1 KELAINAN SISTEM RESPIRASI

KELOMPOK 6 KELAS B
M. Yudhi Surya Chandra G1A113137
Yasmin Shabira W. G1A113140
Loli Melatina Putri G1A113141
Diah Media Rizki G1A113142
Fitrah Nurfauziah G1A113143
Zaujah Nurhanni Zulaisa G1A113144
M. Galihka Ayatullah G1A113145
Freciosa Sistradinata Edwar G1A109014
Rima Feranika Zusri G1A109024
Ana Ambiya G1A109036
Yulia Rahmayanti G1A109041
 

DOSEN PEMBIMBING :
dr. Hj. Mientje Oesmaini, MM.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
 UNIVERSITAS JAMBI
2014/2015
SKENARIO
Batukku Berdarah
Pak Bondan, 42 tahun, datang ke IGD RS. Raden Mattaher dengan keluhan
batuk berdarah. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu. Keluhan disertai dengan demam.
Bila malam hari, Pak Bondan sering merasa berkeringat walaupun tidak melakukan
aktivitas apapun. Pak Bondan mengaku sudah 3 bulan ini menderita batuk yang tidak
kunjung sembuh. Awalnya batuk berdahak dengan warna kuning kehijauan tidak
disertai darah. Ia merasa nafsu makannya berkurang dan berat badannya menurun 10
kg dalam 3 bulan ini. Dari anamnesa lebih lanjut didapatkan bahwa 2 tahun lalu Pak
Bondan mendapatkan pengobatan ruitn selama 6 bulan untuk penyakit batuknya
tetapi setelah 3 bulan pengobatan, ia menghentikan pengobatannya karena merasa
sudah sembuh. Pak Bondan adalah seorang perokok berat sejak 5 tahun yang lalu.
Dalam sehari ia bisa menghabiskan 2 bungkus rokok. Dari pemeriksaan fisik di
daerah supraklavikula dextra terdapat benjolan berjumlah 3 buah diameter
masing-masing 1 cm, tidak nyeri dan mobile. Pada pemeriksaan auskultasi paru kiri
atas terdengar amforic sound.
Apa yang terjadi pada Pak Bondan?

2
KLARIFIKASI ISTILAH

1. Batuk berdarah : ​batuk darah/ dahak bercampur darah

yang terjadi karena ada lesi di paru-paru atau bronkus/
bronkioli.
2. Demam : peningkatan temperature tubuh di atas normal (37⁰C).
3. Mobile : ​dapat bergerak atau dapat digerakkan dengan
bebas dan mudah.
4. Supraklavikula : daerah diatas tulang klavikula.
5. Amforik sound : suara nafas yang berasal dari caverne
atau pneumotorax dengan fistel yang terbuka seperti
mendengar botol kosong yang ditiup
6. Auskultasi : mendengarkan suara di dalam tubuh, terutama
untuk memastikan kondisi organ dalam thoraks atau abdomen
serta untuk mendeteksi kehamilan; dapat dilakukan dengan
telinga tanpa alat bantu (​direct atau ​immediate a​.) atau dengan
stetoskop (​mediate a​.)

3
IDENTIFIKASI MASALAH

1. Bagaimana mekanisme batuk darah?

2. Penyakit apa yang ditandai batuk darah?
3. Apa penatalaksanaan batuk darah?
4. Mengapa batuk darah disertai demam, berkeringat dan turun nafsu makan?
5. Sebutkan klasifikasi batuk darah!
6. Apa makna klinis sputum kuning kehijauan?
7. Apa hubungan penghentian pengobatan Pak Bondan dengan keluhan
sekarang?
8. Apa kemungkinan penyakit Pak Bondan sehingga harus diberi pengobatan
selama 6 bulan?
9. Apa hubungan merokok dengan keluhan Pak Bondan sekarang?
10. Apa makna klinis benjolan di supraklavikula dextra?
11. Apa makna klinis amforik sound?
12. Apa yang terjadi dengan Pak Bondan?

4
 ANALISA MASALAH

1. Bagaimana mekanisme batuk berdarah ?

Kebanyakan infeksi TB terjadi melalui udara , yaitu melalui inhalasi droplet yang
mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang
terinveksi​→​partikel menempel pada saluran nafas dan pertikel berukuran< 5
mikrometer masuk ke alveoli ​→ di hadapin pertama kali oleh netrofil dan kedua
oleh makrofag​→​kuman dibersihkan oleh makrofag​→​kemudian keluar dari
percabangan trakeo bronchial bersama gerakan siliadan secret nya jika kuman
menetap dalam jaringan paru​→​kuman akan berkembang biak dalam sitoplasma
makrofag​→​kuman bersarang dalam jaringan paru​→​membentuk sarang
tuberculosis ​→​sarang menjad i tubelkel ( suatu glanuloma yang terdiri atas =
sel-sel histiosit,sel datialanghans,di ikuti se llimposit dan jarinagan ikat
)​→​berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitar dan bagian tengah

5
 mengalam i nekrosis​→​menjadi lembek dan membentuk jaringan keju (perkijoan)
→​kavitas​→​ulserasibronkus, nekrosis PD sekitarnyadan alveoli bagian distal
→​batukdarah (hemoptisis)

2. Penyakit apa yang ditandai batuk berdahak ?

Ada banyak kemungkinan penyakinan yang ditandai dengan batuk berdarah :

● Bronkitis ( akut atau kronik, penyebab yang palinge sering Hemoptisis

● Bronkiestatis
● Kanker paru atau tumor paru
● Pneumonia
● Emboli paru
● Gagal jantung kongenstif, terutama karena stenosis mitral
● Tuberculosis
● Penyakit autoimun ( lupus, granulomatosis, Wegener, polyangitis
mikroskopis, sindrom chung strauss)
● Malformasi arteriovenousus paru (AVMs)
● Peradangan pembuluh darah paru- paru ( vaskulitis )
● Iritasi tenggorokan karena baruk yang terlalu keras.

3. Apa penatalaksanaan batuk darah ?

Kecepatan perdarahan dan efek terhadap pertukaran gas menentukan
penatalaksanaan hemoptisis. Bila perdarahan hanya sedikit atau hanya bercak di
dahak dan umumnya pertukaran gas tidakt erganggu, maka penegakan diagnosis
menjadiprioritas. Namun apabila perdarahan masif, maka mempertahankan jalan
nafas dan pertukaran gas adalah hal yang harus didahulukan. Upaya
mempertahankan jalan nafas adalah termasuk mencegah asfiksia. Pemberian

6
 oksigen dilakukan apabila ada tanda-tanda gangguan pertukaran gas. Bila perlu
resusitasi cairan dan darah harus diberikan.
Mengistirahatkan pasien umumnya membantu mengurangi
perdarahan. Memiringkan pasien kearah paru yang diduga sumber perdarahan
akan membantu menjaga asfiksia sisi sehat. Pada perdarahan masif bisa jadi
intubasi dan bahkan ventilator mekanik dibutuhkan untuk menjaga jalan napas dan
pertukaran udara. Ada juga upaya pemasangan kateter balon untuk menyumbat
bronkus yang berdarah, yang pemasangannya dipandu dengan bronkoskopi. Hal
ini dilakukan bukan saja untuk mencegah asfiksia lobus sehat tetapi untuk
membantu menghentikan perdarahan.
Selanjutnya terapi penyakit penyebabnya harus diberikan. Bila
sebabnya infeksi( misalnya pada bronkiektasis, bronchitis kronik dan fibrosis
kistik yang terinfeksi) antibiotic harus diberikan disertai teofilin atau agonis
b-andregenik. Pada tuberculosis paru yang terinfeksi selain obat anti tuberculosis
antibiotik non spesifik harus diberikan. Pada PPOK tampaknya antibiotic spectrum
luas membantu mempercepat penghentian hemoptisis. Bila penyebabnya gagal
jantung harus diberikan terapi gagal jantung. Keganasan bronkus harus
diupayakan untuk direseksi.

4. Apa makna klinis keluhan disertai dengan demam, keringat pada malam hari tanpa
melakukan aktivitas fisik, dan penurunan berat badan?

Diduga penyakit yang diderita pak bondan adalah tuberculosis paru.

Tuberculosis paru disebabkan oleh ​Mycobacterium tuberculosa yang merupakan
bakteri gram negative yang dindingnya tersusun atas asam lemak, peptidoglikan,
dan arabinomannan. Peptidoglikan merupakan pirogen eksogen ​→ merangsang
makrofag, monosit, limfosit, dan endotel untuk melepaskan IL-1, IL-6, TNF​α​,
INF​α (bertindak sebagai pirogen endogen) ​→ berikatan dengan reseptor

7
 dihipotalamus ​→ pelepasan asam arakidonat dari membrane fosfolipid atas
pengaruh enzim siklooksigenase-2 ​→ selanjutnya diubah menjadi PGE2 ​→ akan
mengubah pengaturan thermostat di hipotalamus ​→ ​timbul demam​. ​→ terjadi
vasodilatasi pembuluh darah(sebagai usaha tubuh untuk mengkompensasi demam)
→ pengeluaran panas tubuh melalui pori-pori kulit ​→ ​pengeluaran keringat
(mycobacterium tuberculosa lebih aktif pada malam hari sehingga meningkatkan
metabolisme tubuh ​→ sehingga terjadi pengeluaran keringat pada malam hari
tanpa melakukan aktifitas fisik)

Pelepasan IL-1, TNF​α juga menekan pusat makan di venteromedial hipotalamus

→​ anoreksia ​→​ ​penurunan berat badan

5. Sebutkan klasifikasi batuk berdarah ?

Berdasarkan jumlah darah yang keluar pursel membagi batuk darah menjadi:

-Derajat 1: bloodstreak

-Derajat 2: 1 – 30 ml / 24 jam

-Derajat 3: 30 – 150 ml / 24 jam

-Derajat 4: 150 – 500 ml / 24 jam

-Massive : > 500 ml / 24 jam

Pembagian lain menurut jumlah darah yang keluar menurut Johnson :

8
 - Single hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung kurang dari 7 hari

- Repeated hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung lebih dari 7 hari dengan

interval 2 sampai 3 hari

- Frank hemoptysis yaitu bila yang keluar darah saja tanpa dahak

6. Apa makna klinis sputum berwarna kuning kehijauan?

Sputum berawarna kuning menandakan bahwa adanya proses infeksi

Sputum berwarna kehijauan menandakan adanya penimbunan nanah hasil dari

proses infeksi tersebut. Warna hijau ini timbul dikarenakan adanya
verdoperoksidase yang dihasilkan oleh leukosit PMN dalam sputum

7. Apakah hubungan penghentian pengobatan pak bondan dengan keluhan sekarang

Dalam tatalaksanan pengobatan TB terdapat 2 fase pengobatan

Fase 1 : fase intensif (1-3 bulan) dimana pada fase ini dalam waktu 2 minggu
penderita yang infeksius menjadi tidak infeksius, dan gejala klinis membaik.
Kebanyakan pada pasien BTA positif akan menjadi negative dalam waktu 2
bulan. Pada fase ini sangan penting pengawasan minum obat dengan teratur.

Fase 2 : fase lanjutan (4-6 bulan) dimana pada fase ini bertujuan untuk
membunuh kuman persisten (dorman) dan mencegah relaps.

Tetapi pada kasus, pak bondan menghentikan pengobatan pada bulan ketiga
dikarenakn sudah membaik, hal itu menyebab kan fase lanjutan atau fase dimana
terjadi proses pembunuhan kuman TB tidak terjadi sehingga kuman masih
persarang di paru-paru, hal inilah memicu timbulnya serangan berikut nya dari

9
 penyakit ini. Selain itu juga terjadi resisten obat TB sehingga sehingga pasien
tidak sembuh dan penyakit TB yang diderita akan semakin parah.

8. Apa kemungkinan penyakit Pak Bondan sehingga harus diberi pengobatan selama
6 bulan?

Pak Bondan mengalami Tuberkulosis Pulmonal Sekunder dan suspect TB

ekstraparu (TB Limfadenitis).

9. Apa hubungan merokok dengan keluhan Pak Bondan sekarang?

Kebiasaan merokok akan merusak mekanisme pertahanan paru yang disebut

muccosiliary clearance. Bulu getar di paru tidak mudah membuang infeksi yang
sudah masuk karna bulu getar dan paru rusak akibat asap rokok, selain itu asap
rokok meningkatkan tahanan jalan napas ( airway resistance) dan akan
menyebabkan infeksi di paru paru dan juga merusak magrofag yang merupakan sel
memfagosit bakteri patogen.

Asap rokok juga dapat menurunkan respon terhadap antigen sehingga apabila
ada benda asing masuk ke paru – paru tidak secepatnya dapat di kenali. Dan asap
rokok merupakan salah satu penyebab reinfeksi yang juga dapat memicu seseorang
yang dahulu pernah TB Primer untuk menjadi TB Post Primer, karena rokok
berperan dalam memperkuat inflamasi kronik dimana penderita TB biasanya
jugamengeluhkan batuk kronik yang tidak kunjung sembuh sebagai akibat dari
menghisap benda asing terus menerus sehingga saluran napas nya mengalami
peradangan kronik.

10. Apa makna klinis benjolan di supraklavikula dextra?

Tubuh yang telah terinfeksi M. tuberculosis, dalam wkatu kurang 1 jam

setelah bakteri berhasil masuk dalam alveoli, basil-basil TB sebagian akan

10
 terangkut aliran limfa ke dalam kelenjar-kelenjar limfa regional dan sebagian
malah dapat ikut masuk ke dalam aliran darah dan tersebar ke organ lain.
Perubahan akan dialami oleh kelenjar-kelenjar limfa serta organ-organ yang
sempat dihinggapi basil-basil TB.

11. Apa makna klinis amforik sound ?

Suara amforik yang terdengar pada pemeriksaan fisik saat auskultasi itu
menandakan terdapatnya kavitas (ruang) yang cukup besar pada paru dan langsung
berhubungan dengan bronkus. Dan disertai suara hipersonor pada atau timpani
pada saat perkusi.

12. Apa yang terjadi dengan Pak Bondan ?

Pak Bonda mengalami Tuberkulosis Paru dan Tuberkulosis ektra paru (

Limfadenitis).

11
HIPOTESIS

Pak Bonda 42 tahun mengalami Tuberkulosis Paru dan Tuberkulosis ektra

paru ( Limfadenitis).

12
MIND MAPPING

13
14
LEARNING ISSUES
Pokok bahasan What I know What I don’t What I have to How I will
know prove learn
Klasifikasi Klasifikasi Klasifikasi Volume batuk - Textbook
Batuk Darah batuk batuk yang - Jurnal
berdasarkan berdasarkan dikeluarkan - Internet
volume batuk variabel lain - Fasilitator
yang
dikeluarkan

Penatalaksanaan Ditangani Cara

Batuk Darah dengan cepat penanganan Tahapan
di UGD yang tepat, penanganan
cepat serta batuk berdarah
aman.

Hubungan
Pak Bondan Bagaimana
Merokok Pak
perokok berat rokok dapat Komposisi
Bondan dengan
dan sekarang menyebabkan rokok yang
Keluhan
memiliki keluhan Pak menyebabkan
Sekarang
keluhan batuk Bondan keluhan Pak
berdarah Bondan

15
SINTESIS

Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman

TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi

dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Etiologi Tuberkulosis

TB paru disebabkan oleh basil TB (mycobacterium tuberculeris) selanjutnya

hanya akan di kemukakan beberapa hal yg prinsip saja.untuk detail-detailnya
pembaca di rujuk ke buku-buku bakteriologi.

-M.Tuberculosis termasuk familie mycobacteriaceae yang mempunyai

beberapa genus,satu diantaranya adalah mycobacterium.

-M.Tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia adalah type

humanis(kemungkinan infeksi type bovinus saat ini dapat diabaika,,setelah hygiene
perternakan makin di tingkatkan)

-Basil TB mempunyai dinding sel opid sehingga tahan asam.

16
 -Karena sebetulnya mycobacterium pada umumnya tahan asam,secara teoritis
BTA belum tentu identik dengan hasil TB,tetapi dalam keadaan normal penyakit paru
yang disebabkan oleh mycobacterium lain.

-kalau untuk bakteri-bakteri lain hanya diperlukan beberapa menit sampai 20

menit untuk mitosis,basil TB memerlukan waktu 12-24 jam.

-Basil TB sangat rentan terhadap sinar matahari sehingga dalam beberapa

menit saja akan mati.ternyata kerentanan ini terutama terhadap panas-basah sehingga
dalam 2 menit saja basil TB yang berada dalam lingkungan basah sudah akan mati
bila terkena air bersuhu 100◦ celcius.Basil TB juga akan terbunuh dalam beberapa
menit bila terkena alkohol 70 % atau lisol 5 %.

Patogenesi Tuberkulosis

1)Tuberkulosis Primer

Penularan Tuberkulosis paru terjadi beserta kuman dibatukkan attau

dibersinkan keluar menjadi droplet nodul dalam udara sekitar kita..Partikel infeksi ini
dapat menetap di dalam udara selama1-2 jam.Tergantung pada ada tidaknyasinar
UV,ventilasi yang buruk dan kelembaban,bila keadaan gelap dan lembab maka
kuman dapat bertahan sampai mingguan bahkan bulanan.

Bila kuman terhirup oleh manusia maka akan menempel pada

saluranpernafasan.jika kuman <5 mm (mikrometer)dia akan masuk ke alveolar.

Pertama kuman akan dihadapi oleh netrofil,kemudian baru dihadapi oleh

makrofag,kebanyakan kuman akan mati oleh makrofag dan akan keluar melalui
percabanagan trakeoalveolar bersama gerakan silia dan sekretnya.bila kuman
menetap di jaringan paru,berkembang biak dalam sitoplasma makrofag maka dia
dapat terbawa ke organ lainnya.kuman yang bersarang di jaringan paru akan

17
membentuk sarang tuberculosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer,bila
menjalar ke pleura maka akan menjadi efusi pleura.

Kuman juga bisa masukmelalui gastrointestinal,saluran limfe,orofaring dan

kulit,terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk kedalam vena dan
menjalar ke seluruh organ seperti paru,otak,ginjal dan tulang bila masuk ke arteri
pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh tubuh yang disebut TB milier.

Dari sarang primer akan tubuh peradangan saluran getah bening menuju
kehilus dan juga diikuti pelebaran kelenjar getah bening hilus.Semua proses ini
memakan waktu 3-8 minggu.komplek primer ini selanjutnya akan menjadi :

a)sembuh tanpa meninggalkan bekas sama sekali

b)sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik

c)menyebar dan berkomplikasi secara

-menyebar di sekitarnya

-secara bronkogen baik paru bersangkutan maupun sebalahnya dapat trtelan

dan menyerang usus

-limfogen

-hematogen

2)Tuberculosi pasca primer (sekunder)

Kuman yang dorman pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian

sebagai endogen menjadi TB dewasa mayoritas reinfeksi menjapal 90 %.TB sekunder
terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi,minum alkohol,penyakit
maligna,diabetes,AIDS,gagal ginjal.

18
 TB Sekunder dimulai dengan serangan dini yang berlokasi diregio atas
paru,infasinya ke daerah parenkim paru dan tidak kenodus hiler paru serangan dini
awalnya berbentuksarang pneumonia kecil dalam 3-10 minggu,serangan ini menjadi
tubercle yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel2 histiosit dan sel datia
langerhans,yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dengan jaringan ikat.

Klasifikasi Tuberkulosis Paru

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)

a. Tuberculosis paru BTA (+)
● Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil
BTA positif.
● Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif
dan kelainan radiologic menunjukkan gambaran tuberculosis aktif.
● Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif
dan biakan positif.
b. Tuberculosis paru BTA (-)
● Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negative,
gambaran klinik dan kelainan radiologic menunjukkan
tuberculosis aktif serta tidak respon dengan pemberian antibiotic
spectrum luas
● Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA (-) dan biakan
M.tuberculosis positif
● Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum
diperiksa.
2. Berdasarkan tipe penderita
a. Kasus baru

19
 Adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian)

b. Kasus kambuh (relaps)

Adalah penderita tuberculosis yang sebelumnya pernah mendapat

pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap. Kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak
BTA positif atau biakan positif.

Bila hanya menunjukkan perubahan pada gambaran radiologic sehingga

dicurigai lesi aktif kembali, harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

● Infeksi sekunder
● Infeksi jamur
● Tb paru kambuh
c. Kasus pindahan (transfer in)

Adalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan disuatu

kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Penderita
pindah tersebut harus membawa surat rujukan.

d. Kasus lalai berobat

Adalah penderita yang sudah pernah berobat paling kurang 1 bulan dan
berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian dating kembali berobat.
Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak
BTA positif.

e. Kasus gagal

20
 ● Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau
kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum
akhir pengobatan)
● Adalah penderita dengan hasil BTA negative dengan gambaran
radiologic positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2
pengobatan dan atau gambaran radiologic ulang hasilnya
pemburukan.
f. Kasus kronik

Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif

setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang
baik.

g. Kasus bekas TB
● Hasil pemeriksaan dengan mikroskopik (biakan jika ada fasilitas)
negative dan gambaran radiologic paru menunjukkan lesi tb
inaktif, terlebih gambaran radioloik serial menunjukkan gambran
yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat akan lebih
mendukung
● Pada kasus dengan gambaran radiologic meragukan lesi tb aktif,
namun setelah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan ternate
tidak ada perubahan gambaran radiologic.

Penegakan Diagnosis

21
Diagnosis penyakit tuberculosis didasarkan pada:

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Pada anamnesis ditemukan gejala-gejala pokok yang menjadi keluhan pasien
antara lain :

a. Batuk

22
 Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering
dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan
bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.

b. Batuk darah
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa
garis atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam
jumlah sangat banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah.
Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah
yang pecah.

c. Sesak napas
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena
ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia dan
lain-lain

d. Nyeri dada
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini
timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.

e. Demam

Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan
malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin
panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.
f. Gejala lain
Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan
serta malaise.Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa
minggu-bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas
walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia.

23
 Dan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda:

▪ Tanda-tanda infiltrat (redup, bronchial, ronkhi basah).

▪ Tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.
▪ Secret di saluran nafas dan ronkhi.
▪ Suara nafas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung
dengan bronchus.
2. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis)
3. Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB
yaitu:
▪ Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau segmen apical lobus bawah.
▪ Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular).
▪ Adanya kavitas, tunggal, atau ganda.
▪ Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru.
▪ Adanya kalsifikasi.
▪ Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian.
▪ Bayangan milier.
Gambaran radiologis yang dicurigai lesi TB aktif :

1) Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas

dan segmen superior lobus bawah paru.
2) Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan atau
nodular.
3) Bayangan bercak milier
4) Efusi pleura

Bayangan radiologis yang dicurigai TB inaktif :

24
 1) Fibrotik, terutama pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas
dan atau segmen superior lobus bawah.
2) Kalsifiasi (deposit garam-garam kalsium di dalam jaringan abnormal,
seperti jaringan parut)
3) Penebalan pleura
4. Pemeriksaan Sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan
ini tidak sensitive karena hanya 30-70% pasien TB yang tidak dapat didiagnosis
berdasarkan pameriksaan ini.

5. Tes PAP (peroksidase anti peroksidase)

Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen
imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil
TB.

6. Tes Mantoux/Tuberkulin
✓ Dipakai untuk menegakan diagnosis pada anak-anak (balita).

✓ Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikan 0,1 cc

tuberkulin P.P.D (Purified Protein Derivative) intrakutan 5 T.U
(intermediate strength).

✓ Bila dengan 5 T.U. masih memberikan hasil negatif dapat diulangi

dengan 250 T.U.

✓ Bila 250 T.U. masih memberikan hasil negatif, berarti tuberkulosis dapat
disingkirkan.

25
 ✓ Tujuan : menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah
mengalami infeksi M. tuberculosae, M. bovis, Vaksinasi BCG, dan
Mycobacteria patogen lainnya.

✓ Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikan, akan timbul reaksi berupa

indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi
pesenyawaan antara antibodi selular dan antigen tuberkulin.

✓ Hasil tes Mantoux ini dibagi dalam : 1). Indurasi 0-5 mm (diameternya) :
Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Di sini antibodi humoral
paling menonjol. 2). Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low
grade sensitivity. Disini antibodi humoral masih menonjol, 3). Indurasi
10-15 mm: mantoux positif = golongan normal sensitivity. Di sini peran
kedua antibodi seimbang, 4). Indurasi lebih dari 15 mm: Mantoux positif
kuat = golongan hypersensitivity. Di sini antibodi selular paling
menonjol.

​ eteksi DNA kuman secara spesifik melalui

7. Teknik ​Polymerase Chain ReactionD
amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya
ada1 mikroorganisme dalam specimen.Selain itu teknik PCR ini juga dapat
mendeteksi adanya resistensi.
8. Becton Dickinson Diagnostic Instrument System (​ BACTEC)
9. Enzyme Linked Immunosorbent Assay (​ ELISA)
10. MYCODOT
Diagnosis tuberculosis cukup mudah ditegakkan mulai dari keluhan-keluhan
klinis, gejala-gejala kelainan fisis, kelainan radiologis sampai kelainan
bakteriologis.Tetapi dalam prakteknya tidak mudah menegakkan diagnosisnya
menurut ​American Thoracic society​diagnosis pasti tuberculosis paru adalah dengan

26
 menemukan kuman ​Mycobacterium tuberculosis dalam sputum atau cairan paru
secara biakan.

Penatalaksanaan Tuberkulosis

1. Dosis

Pengobatan TB menggunakan obat anti tuberculosis (OAT) harus

adekuat dan minimal 6 bulan. Setiap negara harus mempunyai pedoman
dalam pengobatan TB yang disebut National Tuberculosis Programme
(Program Pemberantasan TB). Prinsip pengobatan TB adalah menggunakan
multidrugs regimen. Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi
basil TB terhadap obat. OAT dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu obat lini
pertama dan obat lini kedua.

Obat lini pertama (utama) adalah isonoazid (H), etambutol (E),

pirazinamid (Z), rifampisin (R), dan streptomisin (S) sedangkan yang
termasuk obat lini kedua adalah etionamide, sikloserin, amikasin, kanamisin
kapreomisin, klofazimin dan lain-lain yang hanya dipakai pada pasien HIV
yang terinfeksi dan mengalami ​multidrug resistant (​ MDR).

Berikut adalah dosis pemberian obat tunggal.

Dosis Dosis yang dianjurkan Dosis Dosis (mg) / berat

Obat (mg/KgBB/hari maks/har badan (kg)/hari
) i (mg)

27
 Harian Intermiten <40 40-60 >60
(mg/KgBB/Hari (mg/KgBB/kali
) )
Rifampisin 8-12 10 10 600 300 450 600
INH 4-6 5 10 300 300 300 300
Pirazinamid 20-30 25 35 - 750 1000 1500
Etambutol 15-20 15 30 - 750 1000 1500
Streptomicin 15-18 15 15 1000 Sesua 750 1000
i BB

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektikf merukpakan hal yang penting

untuk menyembuhkan pasien dan menghindari TB MDR. Pengembangan strategi
DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioritas utama WHO. International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarankan
untuk menggantikan panduan obat tunggal dengan Kombinasi Dosis Tetap (KDT)
dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat TB kombinasi dosis tetap
berdasarkan WHO.

Fase Intensif Fase Lanjutan

2-3 Bulan 4 Bulan
BB Harian Harian 3x/minggu
(RHZE) (RH) (RH)
150/75/400/275 150/75 150/150
30-37 2 2 2
38-54 3 3 3
55-70 4 4 4
>71 5 5 5

28
 Penentuan dosis terapi KDT 4 obat berdasarkan rentang dosis yang
telah ditentukan oleh WHO, merupakan dosis yang efektif atau masih
termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik.

Pada kasus yang mendapat obat KDT tersebut, bila mengalami efek
samping serius harus dirujuk ke rumah sakit/dokter spesialis paru/fasilitas
yang mampu menanganinya.

2. Panduan Obat Anti Tuberkulosis

Pengobatan TB standar dibagi menjadi

● Pasien Baru

Panduan obat yang dianjurkan 2HRZE/4HR dengan pemberian dosis setiap

hari. Bila menggunakan OAT program, maka pemberian dosis setiap hari
pada fase intensif dilanjutkan dengan pemberian dosis tiga kali seminggu
dengan DOT 2HRZE/4 H3R3.

● Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini pertama, ​pengobatan

sebaiknya berdasarkan hasil uji kepekaan secara individual. Selama
menunggu hasil uji kepekaan, diberikan panduan obat 2HRZES/HRZE/5HRE.
● Pasien multi-drug resistant (MDR)

Catatan:

Tuberculosis paru kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru

sedangkan TB-MDR dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.

29
 Tuberculosis paru dan ekstraparu diobati dengan regimen pengobatan
yang sama dan lama pengobatan berbeda yaitu:

● Meningitis TB, lama pengobatan 9-12 bulan karena berisiko kecacatan dan
mortalitas. Etambutol sebaiknya digantikan dengan streptomisin.
● TB Tulang, lama pengobatan 9 bulan karena sulit untuk menilai respons
pengobatan
● Kortikosteroid diberikan pada meningitis TB dan perikarditis TB
● Limfadenitis TB, lama pengobatan minimal 9 bulan.

3. Efek Samping Obat

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping. Namun, sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena
itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting
dilakukan selama pengobatan.

Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat. Bila efek samping
ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat
dilanjutkan. Pendekatan berdasarkan gejala untuk penatalaksanaan efek
samping OAT.

Pendekatan berdasarkan gejala digunakan pentalaksanaan efek

samping umum yaitu mayor dan minor. Pada umumnya, pasien yang
mengalami efek samping minor sebaiknya tetap melanjutkan pengobatan TB
dan diberikan pengobatan simptomatis. Apabila pasien mengalami efek
samping berat (mayor), OAT penyebab dapat dihentikan dan segera pasien

30
 dirujuk ke pusat kesehatan yang lebih besar atau dokter paru untuk
tatalaksanaan selanjutnya.

Efek Samping Obat Tatalaksana

Mayor Hentikan obat penyebab
dan rujuk secepatnya
Kemerahan kulit dengan Streptomisin, isoniazid, Hentikan OAT
atau tanpa gatal rifampisin, pirazinamid
Tuli (bukan disebabkan Streptomisin Hentikan Streptomisin
oleh kotoran)
Pusing (vertigo dan Streptomisin Hentikan streptomisin
nistagmus)
Kuning (setelah penyebab Isoniazid, pirazinamid, Hentikan pengobatan TB
lain disingkirkan), rifampisin
hepatitis
Bingung (diduga Sebagian besar OAT Hentikan pengobatan TB
gangguan hepar berat bila
bersamaan dengan
kuning)
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol
(setelah gangguan lain
disingkirkan)
Syok, purpura, gagal Rifampisin Hentikan rifampisin
ginjal akut
Penurunan jumlah urin Streptomisin Hentikan streptomisin
Tidak nafsu makan, mual Pirazinamid, rifampisin, Berikan obat bersamaan
dan nyeri perut isoniazid dengan makanan ringan

31
 atau sebelum tidur dan
anjurkan pasien untuk
minum obat dengan air
sedikit demi sedikit.
Apabila terjadi muntah
yang terus menerus, atau
ada tanda perdarahan
segera pikirkan sebagai
efek samping mayor dan
segera rujuk
Nyeri sendi Pirazinamid Aspirin atau NSAID atau
parasetamol
Rasa terbakar, kebas atau Isoniazid Piridoksin dosis 100-200
kesemutan pada tangan mg/hari selama 3 minggu.
atau kaki Sebagai profilaksis 25-100
mg/hari
Mengantuk Isoniazid Yakinkan kembali,
berikan obat sebelum tidur
Urin berwarna kemerahan Rifampisin Yakinkan pasien dan
atau oranye sebaiknya pasien diberi
tahu sebelum mulai
pengobatan
Sindrom flu (demam, Dosis rifampisin Ubah pemberian dan
mengigil, malaise, sakit intermiten intermitten ke pemberian
kepala, nyeri tulang) harian

32
Tatalaksana reaksi kutaneus

Apabila terjadi reaksi gatal tanpa kemerahan dan tidak ada penyebab lain maka
pengobatan yang direkomendasikan adalah simptomatis seperti menggunakan
antihistamin. Pengobatan dengan OAT dapat diteruskan dengan mengobservasi
pasien. Apabila terjadi kemerahan pada kulit maka OAT harus dihentikan.

4. Pengobatan Supportif
1. Pasien Rawat Jalan:
a. Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya.
Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat
diakukan pengobatan rawat jalan. Selain OAT kadang perlu
pengobatan tambahan atau suportif untuk meningkatkan daya
tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan

Terdapat banyak bukti bahwa perjalanan klinis dan hasil akhir

penyakit infeksi termasuk TB sangat dipengaruhi kondisi kurangnya
nutrisi. Makanan sebaiknya bersifat tinggi kalori-protein. Secara
umum protein hewani lebih superior dibanding nabati dalam merumat
imunitas. Selain itu bahan mikronutrien seperti Zink, vitamin-vitamin
D, A, C dan zat besi diperlukan untuk mempertahankan imunitas
tubuh terutama imunitas seluler yang berperan penting dalam melawan
TB. Peningkatan pemakaian energy dan penguraian jaringan yang
berkaitan dengan infeksi dapat meningkatkan kebutuhan mikronutrien
seperti vitamin A, E, B6, C, D dan folat.

33
Beberapa rekomendasi pemberian nutrisi untuk penderita TB adalah:

● Pemberian makanan dalam jumlah porsi kecil diberikan 6 kali

perhari lebih diindikasikan menggantikan porsi biasa 3x/hari
● Bahan-bahan makanan rumah tangga, seperti gula, minyak
nabati, mentega, kacang, telur dan bubuk susu kering non
lemak dapat dipakai atau minuman berbahan susu untuk
menambah kandungan kalori dan protein tanpa menambah
besar ukuran makanan.
● Minimal 500-750 ml/ hari susu atau yogurt yang dikonsumsi
untuk mencukupi asupan vitamin D dan kalsium secara
adekuat
● Minimal 5-6 porsi buah dan sayuran dikonsumsi tiap hari
● Sumber terbaik vitamin B6 adalah jamur, terigu, liver sereal,
polong, kentang, pisang dan tepung haver
● Alkohol harus dihindarkan karena hanya mengandung kalori
tinggi, tidak memiliki vitamin juga dapat memperberat fungsi
hepar
● Menjaga asupan cairan yang adekuat (minum minimal 6-8
gelas/hari)
● Prinsipnya pada pasien TB tidak ada pantangan
b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam
c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk,
sesak nafas atau keluhan lain

34
 2. Pasien Rawat Inap

Indikasi rawat inap:

TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb:

● Batuk darah massif

● Keadaan umum buruk
● Pneumotoraks
● Empiema
● Efusi pleura massif/bilateral
● Sesak nafas berat (bukan karena efusi pleura)

TB di luar paru yang mengancam jiwa:

● TB paru milier
● Meningitis TB

Pengobatan suportif yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan

indikasi rawat.

5. Terapi Pembedahan

Indikasi operasi

1. Indikasi mutlak
a. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif
b. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi
secara konservatif

35
2. Indikasi relatif
a. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang
b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan
c. Sisa klavitas yang menetap.

Tindakan Invasif (selain pembedahan)

● Bronkoskopi
● Punksi pleura
● Pemasangan WSD

Pembedahan dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan dalam TB

ekstraparu. Pembedahan dibutuhkan dalam pengobatan komplikasi pada
keadaan seperti hidrosefalus, obstruksi uropati, perikarditis konstriktif dan
keterlibatan saraf pada tb tulang belakang (tb spinal). Pada limfadenitis tb
yang besar dan berisi cairan maka diperlukan tindakan drainase atau aspirasi/
insisi sebagai salah satu tindakan terapeutik dan diagnosis.

6. EVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radilogi, dan

efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat.

Evaluasi klinis

● Pasien dievaluasi secara periodic

● Evaluasi terhadap respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat
serta ada tidaknya komplikasi penyakit.

36
 ● Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisis.

Evaluasi bakteriologi (1-2-6/8 bulan pengobatan)

● Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak

● Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopik
- Sebelum pengobatan dimulai
- Setelah 2 bulan pengobatan
- Fase akhir pengobatan
● Bila ada fasilitas biakan, dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.

Evaluasi radiologi (0-2-6/8 bulan pengobatan)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada :

● Sebelum pengobatan
● Setelah 2 bulan pengobatan
● Pada akhir pengobatan

Evaluasi pada pasien yang telah sembuh

Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi

minimal dalam 2 tahunpertama setelahsembuh, hal ini dimaksudkan untuk
mengetahui kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopi BTA dahak
dan foto toraks (sesuai indikasi/bila ada gejala).

Diagnosis Banding

❒ Asma

37
❒ SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis) Adalah penyakit obstruksi
saluran napas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan lesi paru
yang minimal.
❒ Pneumotoraks
❒ Gagal jantung kronik
❒ Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis,
destroyed lung.

Pencegahan Tuberkulosis

Pencegahan dapat dilakukan dengan cara :

● Terapi pencegahan
● Diagnosis dan pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan

Terapi pencegahan :

Kemoprofilaksis diberikan kepada penderita HIV atau AIDS. Obat yang digunakan
pada kemoprofilaksis adalah isoniazid (INH) dengan dosis 5mg/kg BB (tidak lebih
dari 300mg) sehari selama minimal 6 bulan.

Kompikasi

Penyakit tuberculosis apabila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi.

Komplikasi ini dibagi atas:

38
1. Komplikasi dini : Pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis, poncet’s
arhthropathy.

2. Komplikasi lanjut : obstruksi jalan napas ​→​ SPOT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberculosis), kerusakan parenkim berat ​→​ fibrosis paru, kor pulmonal,
amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS) sering terjadi
pada TB milier dan kavitas TB

Prognosis

Prognosis dari tuberculosis paru tergantung pada kepatuhan dan ketaatan pasien
dalam terapi. Jika terapi dilaksanakan dengan adekuat maka prognosisnya baik,
begitu pula sebaliknya.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. W.A Newman Dorland. 2010. ​Kamus Kedokteran Dorland Ed. 31.

Jakarta:EGC
2. Halim Danusantoso. 1999. ​Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. ​Jakarta : Penerbit
Hipokrates.
3. Isbaniyah Fattiyah. et al 2011. ​Tuberkulosis Pedoman Diagnosis Dan
Penatalaksanaan Di Indonesia. J​ akarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
4. W. Sudoyo Aru. et al 2009. ​Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1.​ Jakarta :
InternaPublishing
5. W. Sudoyo Aru. et al 2009. ​Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3.​ Jakarta :
InternaPublishing

40