PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUAYAN
Jl. Raya Karangbolong, Buayan, Kebumen, Telepon (0287) 4760235
Email: pkmbuayan@gmail.com, Website: puskesmasbuayan.kebumenkab.go.id, Kode pos: 54474

INFORM CHOICE RUJUKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pengirim
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
(Pemberi Persetujuan)
No. Jenis Informasi Isi Informasi

1 Diagnosis

2 Alasan Dirujuk
3 Tujuan
Risiko bila tidak
4
dirujuk
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Petugas
secara benar, jujur, dan memberikan kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi ( )
Pemberi Persetujuan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas dan telah memahaminya
( )
PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Nama......................................................... umur..........tahun,

laki-laki/perempuan, alamat.................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan rujukan ke Rumah Sakit:
1. RSUD dr. Soedirman Kebumen 5. RS Permata Medika
2. RS. PKU Muh. Gombong 6. RSU Purbowangi
3. RSU Purwogondo 7. RS Lainnya.......................
4. RSU Palang Biru Gombong

Terhadap.............................Saya bernama.................................................................. umur.............tahun,

laki-laki/perempuan, alamat............................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Buayan,......................................... Pukul...........
Saksi Petugas
Yang Menyatakan,

(..............................) (..............................)

(...........................................)
(..................................)