PEDOMAN

PENYUSUNAN LAPORAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN KEUNGAN
BANTUAN SARANA DAN PRASARANA SMK

TAHUN 2017

DIREKTORAT PEMBINAAN SMK

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 KOP SMK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN
BANTUAN …………………………
SMK ……………………………………….
KABUPATEN/KOTA ……………………
PROVINSI ……………………..
Nomor ………………………….

Pada hari ini ………. Tanggal ……… ( …………. ) bulan ………. Tahun …………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………..
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK) ……………. Nomor …………………. Tanggal ………… tentang
pembentukan Tim Perencana dan Pengawas, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama jabatan, selnajutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK) ……………. Nomor …………………. Tanggal ………… tentang
pembentukan Tim Pembangunan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
jabatan, selnajutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan

pekerjaan bantuan ……….. SMK …….. yang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut
tertuang dalam pernyataan sebagai berikut :
Menyatakan bahwa kemajuan pekerjaan bantuan ………….. SMK ……………. Yang
sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat PSMK telah mencapai kemajuan 100%
(Seratus persen)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan kemajuan pekerjaan bantuan ……………………… ini
dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri laporan minggu terakhir
kemajuan pekerjan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……………………….. ………………………

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Sekolah SMK

…………………………………………
Lampiran Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
Bantuan ……………………………….
Nomor : ……………………………… Tanggal ……………………………

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ……………………… Hari Kerja
MINGGU KE : …………………………………. (Dari Tgl …….. s.d Tgl ……….)
Prestasi
Tahap
Nilai Thdp
No Jenis Pekerjaan Sat Vol. Penyelesaian
Bobot % Keseluruhan
%
Pek. %
1 2 3 4 5 6 7
PEK.
I
PERSIAPAN . PONDASI
1 Pek. Pemersihan lahan
2 Pek. Galian Pondasi
3 Pek. Pemasangan boulplank
4 Pek. Pemasangan Batu Kali
5 Dst …………………………..
Sub Jumlah Pekerjaan I.
II PEKERJAAN DINDNG
1 Pek. Pemas Batu Bata
2 Pek. Plesteran
3 Pek. Plesteran Kedap air
4 Pek. Acian Dinding
5 Pek. Pemas. Batu Bata
6 Dst ……………………
Sub Jumlah Pekerjaan II.
III PEKERJAAN LANTAI
1 Pek. Urugan Pasir
2 Pek. Adukan
Pek. Pemasangan Keramik
3
40x40
 4 Dst ……………………..
IV PEKERJAAN ATAP
1 Pek. Penutup Atap
2 Pek. Kuda-kuda
3 Pek. Pemas. Gording
4 Pek. Pemas Kaso-kaso
5 Dst …………………..
V PEKERJAAN PLAFON
1 Pek. Rangka uk. 6/10
2 Pek. Rangka uk. 5/7
3 Pek. Plapond ……………
4 Dst ……………………..
Sub Jumlah Pekerjaan V
VI PEKERJAAN KUSEN
1 Pek. Kusen Pintu
2 Pek. Kusen Jendela
3 Dst ………………………..
Sub Jumlah Pekerjaan V
VII DAN SETERUSNYA ….
1. Pek. ……………………..
Total

Kepala Sekolah Ketua Tim Perencana dan Pengawas

………………………….. ………………………………………
Nama, tanda tangan dan cap Nama dan tanda tangan
 KOP SMK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB)
SMK ……………………………………….
KABUPATEN/KOTA ……………………
PROVINSI ……………………..
Nomor ………………………….

Pada hari ini ………. Tanggal ……… ( …………. ) bulan ………. Tahun …………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………..
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Ketua
Yayasan/ Kepala Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) ……………. Nomor
…………………. Tanggal ………… tentang pembentukan Tim Perencana dan
Pengawas, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selnajutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pendiri / Kepala SMK ……………
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Ketua
Yayasan ……………. Nomor …………………. Tanggal ………… tentang
pembentukan Tim Pembangunan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
jabatan, selnajutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan

pekerjaan bantuan Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) SMK …….. yang hasil
pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut :
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa
kemajuan pekerjaan bantuan Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) SMK
……………………. Yang sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat PSMK telah
mencapai kemajuan 100% (Seratus persen)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan kemajuan pekerjaan bantuan ……………………… ini
dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri laporan minggu terakhir
kemajuan pekerjan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……………………….. ………………………
 KOP SMK
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN 100%
BANTUAN …………………………………………..
SMK ……………………………………….
TAHUN ANGGARAN 2017

Nomor ………………………….
Pada hari ini ………. Tanggal ……… ( …………. ) bulan ………. Tahun …………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………..
NIP : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pendiri / Kepala SMK ………………
Alamat : ………………………………..
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Moehammad Soleh, S.P

NIP : 196111161983031004
Jabatan : PPK Subsidi Kelembagaan dan Sarana Prasarana Satuan Kerja
Direktorat Pembinaan SMK
Alamat : Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana Direktorat Pembinaan SMK,
Kompleks Kemendikbud, Gedung E Lantai 12
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Bantuan
…………… sesuai dengan Surat Keputusan Penerima Bantuan nomor ……….
Tanggal ………. Dan Surat Perjanjian Kerjasama nomor ………… tanggal ……..
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerjasama, dengan rincian sebagai berikut :
 a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp …………………
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp …………………
c. Jumlah total sisa dana : Rp ………………..
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
…….. sebesar Rp. …………… ( ………………………… rupiah) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa ……………. *) dengan nilai
Rp………………..
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
Rp. ……………….. sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir **)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk
dapat digunuakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

( ………………………. ) ( ……………………. )
NIP…………………………. NIP. …………………….

*) Diisi sesuai dengan nama program bantuan yang diterima

*) angka nomor 5 dicoret/dihilangan apabila tidak terdapat sisa dana
 KOP SMK
BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET
HASIL PEMBANGUNAN / REHABILITASI *) BANTUAN ………
SMK ……………………………………….
TAHUN ANGGARAN 2017

Nomor ………………………….
Pada hari ini ………. Tanggal ……… ( …………. ) bulan ………. Tahun …………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………..
NIP : ………………………….
Jabatan : Kepala SMK ………………
Alamat : ………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Nama : …………………………
NIP : ………………………….
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ………………
Alamat : ………………………………..
………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, Yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan ……………………………
Nomor : ………….. Tanggal …………. Antara Kasubdit Kelembagaan dan
Sarana Prasarana Direktorat Pembinaan SMK selaku Pejabat Pembuat
Komitmen dengan Kepala SMK …………………………
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100% bantuan ……………………..
 Nomor : …………. Tanggal …………………..
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima asset pembangunan /
Rehabilitasi*) dengan uraian sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa asset
pembangunan seperti dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan
selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris
asset Pemerintah Provinsi …………… sesuai dengan peraturab
perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Pembangunan / Rehabilitasi*) SMK

…………… ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunuakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

( ………………………. ) ( ……………………. )
NIP…………………………. NIP. …………………….

Mengetahui,
Kepala Bagian Perlengkapan Provinsi ……………. **)

( …………………………… )
NIP. ……………………
*) Coret yang tidak perlu
*) dinas/ bagian pencatatan asset daerah di provinsi
 KOP

PENGESAHAN

Laporan Pelaksanaan Bantuan Pengembangan SMK ……………………………………

Nama Sekolah :
NSS :
Alamat Sekolah :
Telepon Sekolah :
Telp/Fax :
Email :
Website :

………………………………………..
Mengetahui Kepala Sekolah
Plt. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga

( ………………………. ) ( ……………………. )
NIP…………………………. NIP. …………………….
 KOP SMK
BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET
HASIL PENGADAAN SARANA / PERALATAN PRAKTIK
BANTUAN ………………………………
SMK ………………………….
TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor ………………………….

Pada hari ini ………. Tanggal ……… ( …………. ) bulan ………. Tahun …………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
3. Nama : ………………………..
NIP : ………………………….
Jabatan : Kepala SMK Negeri ………………
Alamat : ………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

1. Nama : …………………………
NIP : ………………………….
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ………………
Alamat : ………………………………..
………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, Yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan Peralatan Praktik SMK
Nomor : ………….. Tanggal …………. Antara Kasubdit Kelembagaan dan
Sarana Prasarana Direktorat Pembinaan SMK selaku Pejabat Pembuat
Komitmen dengan Kepala SMK …………………………
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100% bantuan ……………………..
Nomor : …………. Tanggal …………………..

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima asset pengadaan

peralatan praktik SMK Negeri ……………………………..dengan uraian
sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa asset pengadaan
peralatan praktik seperti dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan
selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris
asset Pemerintah Provinsi …………… sesuai dengan peraturab
perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunuakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

( ………………………. ) ( ……………………. )
NIP…………………………. NIP. …………………….

Mengetahui,
Kepala Bagian Perlengkapan Provinsi ……………. **)

( …………………………… )
NIP. ……………………

*) dinas/ bagian pencatatan asset daerah di provinsi

Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset
Pembangunan/ Rehabilatsi *)
Nomor : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
SMK Swasta : ……………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………….
Provinsi : ……………………………….
Nilai
Nama/ Jenis Jumlah Tahun Sumber
No Ukuran Perolehan
Ruang/Perabot (Unit) Bertingkah/Tidak Beton/Tidak Pembangunan/Pembuatan Pendanaan
(Rp)
RKB/RPS/Perpustakaan/
Kantor/Rehabilitasi*)
1
dan Biaya Perencanaan
& Pengawas
2 Perabot ….. Paket

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

( ………………….. ) ( …………………….. )
NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………..

( ………………………………... )
NIP. …………………………..