Karang Baru, 18 November 2019

Kepada :
Yth, Bupati Aceh Tamiang
di -
Karang Baru
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FITHRIA MULIANA AMd. Keb
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Peureulak/12 Mei 1988
Pendidikan : Diploma III (D-III) Kebidanan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pasir Putih Desa Pasir Putih Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur
No. Telp/ Hp : 0823 6579 8839
Alamat e-mail : fithria.muliana@yahoo.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengangkat saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang, dalam jabatan (Pelaksana Terampil – Bidan) di (Kepala Dinas Kesehatan,
Kepala RSUD Aceh Tamiang, Bidan)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto Copy Kartu Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun 2019 yang dicetak dari web;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
4. Foto Copy Nilai SKHUN/Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
5. Foto Copy Surat Keterangan Akreditasi dari Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat kelulusan yang telah dilegalisir
oleh Pejabat yang berwenang;
6. Foto Copy Ijazah Profesi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;(bagi tenaga Kesehatan)
7. Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan di daerah mana saja dalam wilayah Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang dan tidak
minta pindah tugas ke luar daerah Kabupaten Aceh Tamiang selama 10 (sepuluh) tahun mengabdi di Kabupaten Aceh
Tamiang;
8. Surat Pernyataan Keabsahan Berkas;
9. Pas Photo berwarna terbaru latar belakang merah ukuran4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

FITHRIA MULIANA AMd. Keb

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FITHRIA MULIANA AMd. Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Peureulak/12 Mei 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Pendidikan : Diploma III (D-III) Kebidanan
Alamat : Dusun Pasir Putih Desa Pasir Putih
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur
No. Telp / Hp : 0823 6579 8839

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh berkas yang saya ajukan sebagai bahan kelengkapan persyaratan untuk mengikuti Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun
2019 adalah benar/ absah.

2. Jika saya pada waktu melamar dengan sengaja memberikan berkas atau bukti yang tidak benar, yang
seharusnya tidak memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, apabila telah
memperoleh NIP dan diangkat menjadi CPNS, maka saya bersedia pengangkatan dan kelulusan saya
dinyatakan gugur/dibatalkan;

3. Apabila usul penetapan Nomor Identitas Pegawai (NIP) saya yang dinyatakan lulus, telah ditolak
oleh Badan Kepegawaian Negara (BKN) disebabkan adanya persyaratan yang tidak terpenuhi
menyangkut keabsahan / legalitas ijazah, kualifikasi pendidikan, maupun usia, maka saya bersedia
kelulusan saya dinyatakan gugur dan tidak menuntut Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Karang Baru,18 November 2019
Yang membuat pernyataan

(FITHRIA MULIANA AMd. Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITHRIA MULIANA AMd. Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Peureulak/12 Mei 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Pendidikan : Diploma III (D-III) Kebidanan
Alamat : Dusun Pasir Putih Desa Pasir Putih
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur
No. Telp / Hp : 0823 6579 8839

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Aceh Tamiang :
a. Tidak minta Pindah selama 10 (sepuluh) Tahun dengan alasan apapun.
b. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Kerja Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh Tamiang.
c. Apabila sebelum mencapai Masa Kerja 10 (sepuluh) Tahun saya minta pindah, maka saya akan
mengembalikan seluruh kerugian Daerah termasuk Gaji dan Penghasilan lain yang saya terima
selama menjadi CPNS di Kabupaten Aceh Tamiang.
2. Apabila pernyataan ini saya langgar, saya bersedia diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil dengan
tidak hormat.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Baru,18 November2019

Yang membuat pernyataan

(FITHRIA MULIANA AMd. Keb)