LAPORAN PENGGGUNAAN VAKSIN

RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA CIKARANG PERIODE NOVEMBER 2017

NAMA NOMOR TANGGAL

NO NOMOR IZIN EDAR PRODUSEN NAMA PBF JUMLAH KEMASAN NAMA PASIEN NAMA ORANG TUA
VAKSIN BATCH/LOT LAHIR

1 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Ny. Maryant 7/14/1972 Ny. Cikem
2 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL An. Aritonang 7/3/2006 Ny. Tetty
3 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL An. Nurdaniyah 7/30/2005
4 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL An. M. Effendi 3/4/2013 Ny. Emih
5 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Komarudin 4/4/1987 Ny. Anih
6 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Ali 21/17/1975 Ny. Ebot
7 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Endang 6/15/1964 Ny. Embot
8 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Ny. Wiji Astut 4/4/1986 Ny. Sit Aminah
9 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL Sdr. Dandi Apriyadi 4/28/1999 Ibu Aminah
10 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Wahyudin 3/17/1977 Ny. Asmah
11 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Asron Hadi 12/21/1972 Ny. Aisyah
12 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Sdr. Andri 8/3/2001 Ny. Nansih
13 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL NN. Gracia 9/5/1999 Ny. Riyana
14 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL An. Annisa 8/8/1984 Ny. Dwi Purwant
15 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Muryadi Bin sanusi 9/21/1966 Ny. Hj. Aisyah
16 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL Sdr. Bagus 7/4/1996
17 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL Sdr. Hanata 9/15/1996 Ny. Walem
18 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Lamidi 3/6/1959
19 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Tekat 10/7/1977 Ny. Sanem
20 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Condra 3/14/1995
21 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL An. Husni 9/23/2004
22 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL Sdr. Bondan Prakoso 7/28/1997
23 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Edi Mulyanto 12/26/1969 Ny. Sri
24 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Jaeni 4/3/1981 Ny. Waris
25 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Matbari 7/1/1986
26 TT GKL8502501443A1 BIOFARMA 202615 RAJAWALI 1 VIAL Nn. Vivi 3/12/2003 Ny. Sit
27 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203916 RAJAWALI 1 AMPUL An. Fardhant 10/4/2009 Ny. Selvi
28 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203816 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Irwan 11/27/1990 Ny. Euis
29 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203816 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Susanto 10/28/1977
30 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Arya Yudha 12/18/1976 Ny. Suryat
31 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203816 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Jenul 2/4/1986 Ny. Arfah
32 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Cukpamu 11/27/1985
33 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Siran Nur Hayat 8/5/1961 Ny. Romiah
34 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203816 RAJAWALI 1 AMPUL Ny. Yayah Susant 3/12/1985 Ny. Yuningsih
35 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203816 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Susyono 4/1/1989 Ny. Supiyat
36 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203816 RAJAWALI 1 AMPUL Ny. Sit Rokayah 6/16/1981 Ny. Ut
37 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Sdr. M. Iqbal 7/11/1995
38 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Sadih 3/23/1968 Ny. Sanih
39 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203816 RAJAWALI 1 AMPUL Junaedi 4/20/1998 Ny. Jurnah
40 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Suhit 12/5/1965 Ny. Karsihat
41 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Nikmat 7/13/1950
42 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203816 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Asep 10/2/1973 Ny. Nesih
43 ATS 1500 DKL1102906643A1 BIOFARMA 4203816 RAJAWALI 1 AMPUL Tn. Tarisno 8/6/1975 Ny. Dasripah
44 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Irwanto 5/2/1990
45 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Suko 9/12/1973 Ny. Kayinah
46 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Sdr. Deris 9/18/2004 Ny. Finna
47 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Asep Suryadi 5/17/1986 Ny. Sailah
48 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Toni Firmansyah 3/15/1983
49 TT GKL850250144B1 BIOFARMA 202612 RAJAWALI 1 VIAL Tn. Haryanto 12/25/1977 Ny. Cintawat
 APORAN PENGGGUNAAN VAKSIN
AKTI HUSADA CIKARANG PERIODE NOVEMBER 2017

TANGGAL JUMLAH
ALAMAT NO TELP NAMA DOKTER LIMBAH
TINDAKAN
BOTOL
Kali Jeruk RT.01/05 Desa Kali jaya Dr. NUGRAHA 11/1/2017 1
Perum telaga Harapan Blok J 14 Cikarang barat bekasi Dr. ALFA 11/3/2017 1
Kp. Gubug RT.02/01 Kel. Sukabakto Kec tambelang Bekasi Dr. ALFA 11/3/2017 1
Kp. Blokang RT.02/05 Karang seta, karang bahagia Bekasi Dr. Sumarsisto 11/3/2017 1
Kp. Pilar Timur RT.02/08 Desa Karang Asih Cibitung Dr. DIAH 11/4/2017 1
Perum Regency J Blok HH 07/09 RT.20/08, Ds. Wanasari Cibitung Cikarang bekasi Dr. BARTO 11/5/2017 1
Kp. Cikarang RT.02/07 Karang bahagia Bekasi 085781279688 Dr. BARTO 11/5/2017 1
Kp. Kongsi 081584671786 Dr. Elis 11/6/2017 1
Gg, Pintu Air RT.01/09 89605417879 Dr. Merry 11/6/2017 1
Perum Sukaraya Indah Blok E 14 Dr. ALFA 11/7/2017 1
Perum Sukaraya Indah Blok E 08514311777 Dr. ALFA 11/7/2017 1
Perum Cikewng Indah Blok D7/ 124 RT.05/08 Sukamanah Bekasi Dr. ALFA 11/7/2017 1
Asrama President university Cikarang Bekasi Dr. ALFA 11/7/2017 1
Perum Grama puri Blok 08/15 Dr. ALFA 11/7/2017 1
Kp. Baleker RT.01/03 Desa waringin jaya Kec. Kedung Dr. Welly 11/8/2017 1
Kp. Krajan RT.01/ RW. Dr. ALFA 11/8/2017 1
Kp. Kedaung RT.02/05 Ds. Karang anyar Kec. Karang Bahagia 089638779596 Dr. BARTO 11/9/2017 1
Kp. Siluman RT.05/04 Desa Mangun jaya Kec. Tambun selatan 081319939527 Dr. BARTO 11/10/2017 1
Kp. Cikedokan Sukadanau Kec. Cikarang utara Bekasi 0219311357 Dr. BARTO 11/11/2017 1
Kp. Blokang RT.02/01 Karang seta, karang bahagia Bekasi 081283122148 Dr. DIAH 11/11/2017 1
Jl. Gerbang Pintu air RT.04/09 Dr. DIAH 11/11/2017 1
Kp. Teleng Ds. Cikarang Kota kab. Bekasi 08584665199 Dr. BARTO 11/11/2017 1
Grand Cikarang City RT.027/003 Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi 085781895466 Dr. Julia 11/12/2017 1
Perum Grand Cikarang City Blok F 17 No. 11 RT.011/018 Karang raharja bekasi 08128906303 Dr. Welly 11/13/2017 1
Kp. Kandang RT. 05 Rw. 06 Dr. Welly 11/13/2017 1
Kp. KubahRantai RT.02/04 Dr. Welly 11/14/2017 1
Perum BKI Blok C No. 14 RT.03 RW.09 Dr. ALFA 11/15/2017 1
Kp. Jayaraga Cikarang Barat Bekasi 083876711665 Dr. MADE 11/16/2017 1
Jl. Margo Utami RT.001 RW.007 Bantar gebang bekasi Dr. Welly 11/16/2017 1
Kp. Al Huda RT.02 RW.02 Ds. Walu jaya Cikarang Bekasi Dr. NUGRAHA 11/16/2017 1
Kp. Blokang RT.001 Rw.002 Ds. Sukahirup Sukatani Bekasi Dr. ALFA 11/17/2017 1
Perum Puri Mutara Indah Dr. Suryani 11/18/2017 1
Kp. Grama Puri 0818496893 Dr. Suryani 11/20/2017 1
Kp. Elo RT.02 Rw.04 Ds. Sukamanah Sukatani Bekasi Dr. BARTO 11/21/2017 1
Kp. Bojong Koneng RT.04 Rw.01 Bekasi Dr. BARTO 11/21/2017 1
Kp. Harapan Baru Cikarang baru Bekasi Dr. BARTO 11/21/2017 1
Jl. Mas Isman RT.001 RW.001 Ds. Purwodadi 085651359226 Dr. Julia 11/22/2017 1
Kp. Polu pupuk RT.03 Rw.02 Sukatani Cikarang Bekasi Dr. Welly 11/22/2017 1
Kp. Keramat RT.01 Rw.06 Kedung waringin Bekasi Dr. ALFA 11/22/2017 1
Kp. Sandang Asih RT.03 RW.08 Karang Asih Cikarang utara Bekasi 0812130059 Dr. Julia 11/23/2017 1
Kp. Rawa Palangan RT.05 RW.12 Sukadanau Cibitung Bekasi Dr. Welly 11/25/2017 1
Kp. Ketapang Poncol RT.02 Rw.02 Ds. Kali Jaya Cikarang Bekasi Dr. ALFA 11/25/2017 1
Perum Bekasi Regency Blok F No. 4/15 RT.10 RW.18 Bekasi Dr. ALFA 11/26/2017 1
Perum Grama puri RT.02 RW.05 Ds. Karang Baru Bekasi Dr. ALFA 11/26/2017 1
Kp. Jagawarna RT.001 RW. 005 Ds. Sukaruhun Kel Sukatani Cikarang Bekasi Dr. ALFA 11/27/2017 1
Kp. Saru RT.03 RW.06 karang asih Cikarang utara Bekasi Dr. BARTO 11/28/2017 1
Kp. Kongsi RT.02 RW.01 Ds. Cikarang Kota Cikarang utara Kab. Bekasi 085776395226 Dr. NUGRAHA 11/29/2017 1
KP. Sinar jaya RT.02 RW.07 Ds. Pasarea Kec. Pamijahan Dr. NUGRAHA 11/29/2017 1
Kp. Kramat karang baru RT.01 RW.01 Cikarang utara Bekasi 085773472007 Dr. Elis 11/29/2017 1

Cikarang, 30 September 2017

Irvan Raviandi, S. Si., Apt

Apoteker