Nama : Pengirim

Nama suami : Nama :

Umur : Alamat :

Alamat : Kota :

Kota : Rumah Sakit :

Rumah Sakit : Tanggal Terima :

Registrasi : Registrasi Lab :

Fixasi alkohol 95%

Laquid Base preparation

Diagnosa Klinik

Keterangan Klinik Cairan Vagina Keadaan Cervix

 Hamil  Putih  Tenang

 baru melahirkan  Kuning  erosi

 jumlah anak  Coklat  mencurigakan

 perdarahan pervaginam  berbau  keganasan

 radiasi  gatal

Macam kontrasepsi dan berapa lama

 IUD ………………………………... tahun

 Pil …………………………………. Tahun

 Injeksi ………………………………….. tahun keterangan lain :

 Lain2 …………………………………... tahun

Haid hari terakhir tgl. ………………………………………………

……………….. , tgl. …………………………………….

Tanda tangan pengirim