SKENARIO 2 PERTEMUAN KE 1

BLOK 236
By : Tutor Hebat Mediclub
 Penurunan Kesadaran

Seorang laki-laki usia 60 tahun diantar keluarganya ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan utama
penurunan kesadaran sejak 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Sebelumnya pasien mengeluh nyeri
kepala hebat dan muntah proyektil. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran : GCS 6, TD
200/140 mmHg, Nadi 100x/menit, regular, Respirasi 28 x/menit, suhu 37oC. Riwayat trauma
disangkal. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, tidak rutin berobat. Dokter menyarankan
untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis.
 STEP I
• Muntah proyektil : Muntah yang menyemprot jauh kedepan yg diakibatkan
karena peningkatan TIK
• GCS : skala neurologi yang dapat digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran. Skala ini umumnya digunakan untuk menilai kesadaran setelah cedera
kepala atau pasien dengan penurunan kesadaran. Ada tiga komponen yang dinilai
dalam skala ini yaitu mata, verbal, dan motorik.
• Hipertensi :
Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah sistolik lebih besar dari 140 mmHg
dan atau diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan
selang waktu 5 menit dalam keadaan cukup istirahat (tenang).
Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140 /
90 mmHg
 STEP II

1. Bagaimana cara penilaian kesadaran ?

2. Bagaimana mekanisme terjadinya penurunan kesadaran ?
3. Bagaimana mekanisme terjadinya muntah proyektil, nyeri kepala pada pasien ?
4. Bagaimana hubungan antara riwayat hipertensi dengan keluhan pada pasien ?
5. Apa saja pemeriksaan lanjutan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien ?
 1. Bagaimana cara penilaian kesadaran ?

• Kesadaran adalah kesiagaan seseorang terhadap diri dan sekitarnya. Secara patofisiologi,
kesadaran normal tergantung dari input sensorik ke otak dan aktivitas intrinsic system aktivasi
reticular, formasio retikularis asendens di batang otak dan hubungan rostralnya yang
mempertahankan korteks serebri tetap dalam keadaan siaga.
• Kesadaran yang sehat dan adekuat dikenal sebagai komposmentis, dimana aksi dan reaksi
(ekspresi) terhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami dan perasaan
keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, getar, tekan dan sikap bersifat adekuat yaitu teoat dan
sesuai.
• Kesadaran yang sangat terganggu ialah kesadaran pada mana tidak terdapat aksi dan reaksi,
meskipun dirangsang secara kasar. Keadaan ini dinamakan koma.
 1. Bagaimana cara penilaian kesadaran ?
• Fungsi normal system aktivasi reticular dapat terganggu oleh adanya lesi structural fokal di otak atau oleh
proses yang lebih difus.
Lesi structural
• Infratentorial (secara langsung melibatkan batang otak), misalnya trauma, infark, perdarahan, tumor,
demielinisasi.
• Supratentorial (menekan batang otak)
• Penyebab patologis serupa terutama yang mengenai hemisfer serebri kanan
Proses yang lebih difus
• Penurunan ketersediaan substansi yang dibutuhkan untuk metabolism normal otak (hipoksia, hipoglikemia)
• Penyakit metabolic lainnya (misalnya gagal ginjal, gagal hati, hipotermia, defisiensi vitamin)
• Epilepsi (mempengaruhi aktivitas listrik normal batang otak)
• Inflamasi otak atau selaput otak (ensefalitis, meningitis)
• Obat-obatan dan toksin (opiate, antidepresan, hipnotik, alcohol)
1. Bagaimana cara penilaian kesadaran ?
 STROKE

• Stroke adalah sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi vaskuler yang bisa bangkit dalam
beberapa detik sampai hari, tergantung dari penyakit yang menjadi kausa nya. Persoalan pokok
pada stroke ialah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu.
• Fisiologik (normal) = cbf (cerebral blood flow) ialah 50-60 ml per 100 gram jaringan otak per
menit.
• Normal untuk seluruh otak, kira2 beratnya 1200-1400 gram, adalah 700-840 ml per menit. Dari
total darah tersebut 1/3 di suplai dari arteri carotis interna, 1/3 suplai dari vertebrobasiler
• Otak yang yg berada di ruang tengkorak yg merupakan ruang tertutup, mempunyai susunan
sirkulasi yang sesuai dengan lokasinya.
• Konsekuensinya = volume otak + volume likuor + volume darah harus merupakan angka tetap
(konstante).  hukum monroe-kellie
 STROKE

• Akibat penurunan cbf regional suatu daerah otak terisolasi dari jangkauan aliran darah yang
mengangkut O2 dan glukosa yang sgt diperlukan utk metabolisme oksidatif serebral.
• Daerah yg terisolasi itu, tidak berfungsi lagi karena itu timbullah manifestasi defisit neurologik yg
berupa hemiparalisis, hemihipestesia, hemiparestesia, yg bisa juga disertai defisit fungsi luhur
seperti afasia. Daerah otak yg tidak teraliri O2 akan mengalami kematian jaringan = iskemik .
• CBF tersumbat  daerah otak kekurangan O2  iskemik. Di wilayah itu didapat 1. tekanan perfusi
yang rendah, 2. po2 turun 3. CO2 dan asam laktat tertimbun. Autoregulasi dan kelola vasomotor
dalam daerah tersebut kerjasama utk menangani iskemik  mengadakan vasodilatasi maksimal.
Vasodilatasi kolateral hanya ada di daerah perbatasan iskemik  daerah perbatasan bisa
diselamatkan Pusat iskemik tidak dapat diatasi dgn mekanisme autoregulasi dan kelola
vasomotor.
• Di pusat akan berkembang proses degenerasi irreversible. Semua p. darah dipusat iskemik akn
kehilangan tonusnya, sehingga berada dalam keadaaan vasoparalisis. Pembuluh darah  tahan
dengan keadaan anoksik, sel-sel saraf daerah tersebut tidak tahan lama, dalam keadaan anoksik.
Pembengkakan sel saraf dan selubung mielin (edema serebri) merupakan reaksi degeneratif dini.
Disusul dengan diapedesis eritrosit dan leukosit akhirnya sel-sel saraf akan musnah  infark
 STROKE

Manifestasi Klinik
1. Penyumbatan salah satu aliran darah karena vasospasmus langsung menimbulkan gejala defisit
atau perangsangan. sesuai dengan fungsi daerah otak yang terkena. stelah vasospasmus hilang
 gejala hilang juga dan keadaan kembali pulih kembali (t.i.a.). Gejala bisa berupa
monoparalisis atau hemiparesis dengan hemiparestesia atau hemihipestesia ataupun afasia.
Gejala perangsangan yg disebabkan hipoksemia  kejang fokal
2. Vasospasmus regional terjadi dengan meningkatnya td sistemik. sebagai reaksi vasokonstriksi
yang berlebihan. Pada orang hipertensif vasokonstriksi berlangsung lama dan melewati batas
kritis atas. Gangguan autoregulasi pada arteri yg mengandung plaque sclerotique, proses
sklerotik menyeluruh  vasospasmus  vasokontriksi menyeluruh  manifes klinik (Koma
tiba2 dan disusul konvulsi umum menyeluruh, (ensefalopaty hipertensif) dan Manifestasi
vasospasmus yg sementara/sepintas dinamakan (transient ischemic attack))
 STROKE

Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis

• Stroke merupakan diagnosis klinis. Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk: mencari penyebab
dan mencegah rekurensi dan pada pasien berat untuk mengidentifikasi factor-factor yang dapat
menyebabkan perburukan fungsi SSP.
• Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan pada pasien stroke meliputi:
• Darah lengkap dan LED
• Ureum, elektrolit, glukosa dan lipid
• Rontgen dada dan EKG
• CT scan kepala. CT scan kepala tidak perlu dilakukan oleh semua pasien, terutama jika
diagnosis klinis nya jelas, tetapi pemeriksaan ini berguna untuk membedakan infark serebri
atau perdarahan yang berguna dalam menentukan tata laksana awal. Pemeriksaan
penunjang ini juga menyingkirkan diagnosis banding yang penting (tumor intracranial,
hematoma subdural)
 STROKE

Komplikasi dan perjalan penyakit

• Pasien yang mengalami gejala berat, misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat, rentan
terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian lebih awal, yaitu:
• Pneumonia, septicemia (akibat ulkus decubitus atau infeksi saluran kemih)
• Trombosis vena dalam dan emboli paru
• Infark miokard, aritmia jantung dan gagal jantung
• Ketidakseimbangan cairan
• Faktor-factor yang mempunyai kontribusi pada disabilitas jangka panjng meliputi:
• Ulkus decubitus
• Epilepsi
• Jatuh berulang dan fraktur
• Depresi
• Nyeri dan kekakuan sendi bahu