ASUHAN KEPERAWATAN PADA

LANSIA

Nama Kelompok
1. Ni Komang Ayu yulistyawati 16C11656
2. Ni Luh Gede Sintia Maytayani 16C11676
3. Ni Putu Kristina Dewi 16C11685
4. Ni Komang Trisia Ratna Dewi 16C11710

ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2018
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
STIKES BALI

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat rumah : Jl Letda Made Putra banjar kayumas

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sesak saat beraktivitas

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini :
Klien mengatakan tidak sedang memikirkan sesuatu. Klien mengatakan
sesak saat melakukan aktivitas, gerakan dada saat bernafas cepat, kaki terasa
sakit sejak 3 bulan yang lalu dan sering terbangun saat malam hari dan
tampak mata panda pada bagian bawah mata.

b. Masalah kesehatan sebelumnya :

Klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit kronis atau
penyakit keturunan yang lain yaitu penyakit jantung dan tekanan darah
tinggi.
Genogram

Keterangan :

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis
1. Pola makan
Jumlah : Frekuensi 2x perhari. Makan utama setengah piring nasi
tiap kali makan, 1 potong lauk nabati, 1 potong lauk hewani, 3
sendok sayur, 1 buah-buahan.
 Jenis : Nasi, bubur, lauk nabati/hewani, sayur, buah, kadang-
kadang tidak ada alergi makanan.

2. Pola minum
Jenis minuman: air putih dan kadang-kadang teh manis dan kopi,
tidak pernah minum alkohol. Minum 9 gelas per hari dengan ukuran
gelas sedang

3. Pola tidur
Klien tidur sekitar 5-6 jam perhari, selalu terbangun pada malam hari
karena kakinya terasa sakit. Klien mengatakan setiap hari tidur siang

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

BAB teratur setiap hari bisa 1-2 kali, feces lembek. Klien mengatakan
BAB encer apabila klien mengonsumsi sayur. BAK tidak ada
gangguan, hanya klien merasa lebih sering BAK, frekuensi 6-7 x/hari.

5. Aktivitas sehari – hari

Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Mobilisasi berpindah √
Berias √
ROM √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 : Ketergantungan total
Kesimpulan : Aktivitas sehari-hari (ADL) dilakukan secara mandiri
 6. Rekreasi
Jika klien tidak ada kegiatan, klien menghabiskan waktu luang dengan
tidur. Klien mengatakan jarang pergi keluar bersama keluarga.

7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G
Penjelasan :
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini?
√ 3. Apa nama tempat ini?
√ 4. Berapa nomer telepon anda?
√ 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak
mempunyai telepon
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
 √ 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
2 Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Penjelasan = terdapat 3 kesalahan sehingga hasil fungsi intelektual ringan

Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih √
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan √
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan √
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah √
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain √
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik √
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada √
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya √
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya √
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya √

Penilaian:
 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
Penjelasan = total skore 2 tidak ada depresi

2. Keadaan emosi
Klien tidak pernah menunjukkan emosi yang berlebihan/ tidak pernah
marah-marah

3. Konsep diri
a. Identitas diri :
klien mampu memberikan penjelasan identitas tentang dirinya dan
keluarga.

b. Gambaran diri :
 Klien merasa tetap bersyukur dengan bagaimanapun keadaan
tubuhnya, asalkan sehat.

c. Ideal diri :
Klien merasa keadaannya yang sudah tua dan tidak pernah patah
semangat.

d. Peran diri :
Klien merasa perannya dalam keluarga masih berarti, namun klien
merasa masih berperan menjadi istri dan nenek untuk suami dan
cucunya.

e. Harga diri :
Klien merasa mempunyai kepuasan dan kebanggan terhadap dirinya
karena masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri,
sehingga tidak begitu merepotkan suaminya.

4. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 2
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 2
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 2
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Afeksi Saya puas dengan cara Gerontik saya 2
mengespresikan afek dan berespon terhadap
 emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 2
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah

Penjelasan = klien selalu puas

b. Sosial
1. Dukungan Keluarga
Dukungan emosional klien diberikan perhatian dan kepedulian serta
semangat oleh keluarga,
2. Hubungan dengan Gerontik
Di dalam komunikasi sehari-hari klien tidak mengalami hambatan
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain sangat baik dan terjalin hubungan
kekeluargaan yang baik.

c. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien mengatakan biasanya sembahyang 3x sehari, namun untuk
mebanten nasi klien di bantu oleh suaminya.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien percaya bahwa semakin sering dia melakukan
persembahyangan maka diberikan perlindungan oleh tuhan.

Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : Compos Mentis
2. GCS : V5 M6 E4
 3. Tingkat kesedaran : Compos mentis
4. Suhu : 36,5oC Nadi : 110 x/menit
Tekanan Darah : 150/100 mmHg RR : 26 x/menit
Tinggi Badan : 160 cm Berat BB : 65 Kg
5. Kepala (rambut)
Kulit kepala dan rambut bersih
6. Mata, telinga, hidung dan mulut

Penglihatan (mata) :
a. Bola mata : simetris tidak ada kelainan
b. Konjunctiva : anemis
c. Sklera : tidak ikterik
d. Reflek pupil : +/+
e. Visus : 4/6
f. Terdapat mata panda pada bagian bawah mata

Pendengaran(telinga) :
a. Bentuk telinga simetris
b. Nyeri tekan tidak ada
c. Liang telinga : serumen tidak ada
d. Gangguan pendengaran ada, tidak menggunakan alat bantu dengar

Penciuman (hidung) Lubang hidung simetris

a. Septum nasal : lurus
b. Tidak ada sekret.

Pengecapan( mulut )
a. Gigi geligi cukup bersih, gigi masih utuh
b. Lidah bersih

Leher
a. tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada dan punggung

a. Bentuk dada simetris, retraksi otot dada (+), turgor kulit baik agak kering
Abdomen
a. Tidak ada Ascites, tidak kembung, nyeri tekan (-)

Ekstrimitas atas dan bawah

a. Atas :Tidak ada kelainan, kuku jari tangan
b. Bawah :kaki bersih panjang dan agak kotor, kaki kadang-kadang sakit
Kulit
a. Sensasi nyeri (-), sensasi taktil (+), sensasi suhu (-)
b. Turgor kulit : baik agak kering

Genitalia
a. Klien berjenis kelamin perempuan. Klien sudah berhenti menstruasi
(menoupause). Klien mengatakan tidak ada nyeri sewaktu BAB maupun
BAK.

Keadaan lingkungan
1. Keadaan rumah nampak rapi
2. Penerangan cukup baik, disetiap kamar setiap ruangan dikasih lampu baik di
depan rumah dalam ruangan ataupun belakang.
3. Sirkulasi cukup baik

V. INFORMASI/DATA PENUNJANG
1. M-Mode & PW Tanggal = 02 Februari 2018
Ao Diam 2,74 cm
LA Diam 3,74 cm
AV Cusp 1,90 cm
LA/Ao 1,36 cm
Ao/LA 0,73 cm
IVSd 1,40 cm
LVIDd 5,47 cm
 ANALSA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: 1. Ketidakefektifan pola Factor genetic
Klien mengatakan sesak nafas
saat beraktivitas Sesak

Ketidakefektifan
DO:pola nafas
Tekanan Darah : 150/100
mmHg
RR : 26 x/menit
Retraksi otot dada (+)
DS : 2. Gangguan pola tidur Ketidaknormalan status
Klien mengatakan sering fisiologis
terbangun pada malam hari
karena kakinya terasa sakit Gangguan kaki terasa
sakit
DO :
Tampak terdapat mata Kurang kontrol tidur
panda pada bagian bawah
mata, konjuntva tampak
Gangguan Pola
anemis
Tidur
Tekanan darah : 150/100
mmHg
 PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALAH
KOLABORASI
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan faktor genetic ditandai
dengan Klien mengatakan sesak saat beraktivitas, Tekanan Darah :
150/100 mmHg, RR : 26 x/menit, dan retraksi otot dada (+)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknormalan status
fisiologis ditandai dengan Klien mengatakan sering terbangun pada malam
hari karena kakinya terasa sakit, Tampak terdapat mata panda pada bagian
bawah mata,konjuntiva tampak anemis dan Tekanan darah : 150/100
mmHg

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :Ny A

N Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

o Hasil
1 Ketidakefektifan pola Tujuan : Latih breathing Untuk menurunkan
resistensi
nafas berhubungan Setelah diberikan exercise
pembuluh darah
dengan faktor genetic tindakan perifer melalui
dilatasi arteri pada
ditandai dengan Klien keperawatan
otot yang bekerja
mengatakan sesak saat diharapkan pasien sehingga
meningkatkan
beraktivitas, Tekanan menunjukan pola
sirkulasi
Darah : 150/100 mmHg, nafas efektif. darah
 RR : 26 x/menit, dan Kriteria hasil :
retraksi otot dada (+) 1. Kecepatan Observasi tanda- Untuk mengetahui
dan irama tanda vital keadaan klien
pernafasan
dan tanda- Atur posisi semi Untuk mengurangi
tandda vital fowler sesak
dalam rentan
normal Monitor kcepatan, Untuk mengetahui
irama,kedalaman perkembangan
dan kesulitan status kesehatan
bernafas pasien

2 Gangguan pola tidur Tujuan : Kaji pola tidur Untuk mengetahui

berhubungan dengan Setelah diberikan kemudahan dalam
Ketidaknormalan status tindakan tidur
fisiologis ditandai keperawatan
dengan Klien diharapkan pasien
mengatakan sering dapat istirahat tidur Kaji faktor yang Untuk
terbangun pada malam malam optimal menyebabkan mengidentifikasi
hari karena kakinya Kriteria hasil : gangguan tidur penyebab actual
terasa sakit, Tampak 1. melaporkan dari gangguan tidur
terdapat mata panda istirahat tidur malam
pada bagian bawah yang optmal
mata, konjuntva mata 2. konjuntiva mata
tampak anemis dan tidak anemis
Tekanan darah : 150/100 3. mempertahankan
mmHg pola tidur yang
memberikan energi
yang cukup untuk
menjalani aktivitas
sehari-hari
Dokumentasi