CHEKLIST STRATA PELAKSANAAN PROGRAM POKOK UKS

UNTUK TINGKAT SD/MI

NamaSekolah :
Alamat :
Wilayah KerjaPuskesmas :
NamaPetugas UKS :
TanggalPelaksanaan :

Keterangan
No. URAIAN
Ya Tidak

1 STRATA PENDIDIKAN KESEHATAN

A. Strata Minimal

- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler

- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler

- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

- Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan

B. Strata Standar

- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler

- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler

- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

- Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan

- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani

C. Strata Optimal

- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler

- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler

- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

- Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan

- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani

- Pendidikan Kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain

- Pendidikan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler

- Memilki alat peraga pendidikan kesehatan

- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)

D. Strata Paripurna

- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler

- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler

- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

 - Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan

- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani

- Pendidikan Kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain

- Pendidikan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler

- Memilki alat peraga pendidikan kesehatan

- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)

- Memiliki guru Pembina UKS

- Adanya program kemitraaan pendidikan kesehatan dengan intsansi terkait (Puskesmas,

Kepolisian, PMI, PPL Pertanian, dll)

2 STRATA PELAYANAN KESEHATAN

A. Strata Minimal

- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan

- Dilaksanakannya imunisasi

- Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I)

B. Strata Standart

- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan

- Dilaksanakannya imunisasi

- Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I)

- Penjaringan kesehatan

- Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat badan.

- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku/KMS

- Penjaringan hasil kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan

- Pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II)

- Ada rujukan bila diperlukan

- Ada dokter kecil

- Melaksanakan P3K dan P3P

- Pengawasan warung/kantin sekolah

C. Strata Optimal

- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan

- Dilaksanakannya imunisasi

- Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I)

- Penjaringan kesehatan

- Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat badan.
 - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku/KMS

- Penjaringan hasil kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan

- Pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II)

- Ada rujukan bila diperlukan

- Ada dokter kecil

- Melaksanakan P3K dan P3P

- Pengawasan warung/kantin sekolah

- Dana sehat/dana UKS

- Pelayanan medic gigi dasar atas permintaan siswa (UKGS tahap III)

D. Strata Paripurna

- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan

- Dilaksanakannya imunisasi

- Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I)

- Penjaringan kesehatan

- Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat badan.

- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku/KMS

- Penjaringan hasil kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan

- Pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II)

- Ada rujukan bila diperlukan

- Ada dokter kecil

- Melaksanakan P3K dan P3P

- Pengawasan warung/kantin sekolah

- Dana sehat/dana UKS

- Pelayanan medic gigi dasar atas permintaan siswa (UKGS tahap III)

- Konseling kesehatan remaja bagi siswa kelas IV – VI

- Pengukuran tingkat kesegaran jasmani.

3 STRATA PEMBINAAN LINGKUNGAN

A. Strata Minimal

- Ada air bersih

- Ada tempat cuci tangan

- Ada WC/Jamban yang berfungsi

- Ada tempat sampah

- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik

 - Ada halaman /pekarangan/lapangan

- Memiliki pojok UKS

- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu

B. Strata Standar

- Ada air bersih

- Ada tempat cuci tangan

- Ada WC/Jamban yang berfungsi

- Ada tempat sampah

- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik

- Ada halaman/pekarangan/lapangan

- Memiliki pojok UKS

- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu

- Ada kantin/warung sekolah

- Memiliki pagar

- Ada penghijauan/perindangan

- Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup

- Memiliki tempat ibadah

- Lingkungan sekolah bebas jentik

- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.

- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang sederhana

- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol)
- Melaksanakan program pengawasan sekolah tanpa rokok (KIR),bebas narkoba dan miras.

C. Strata Optimal

- Ada air bersih

- Ada tempat cuci tangan

- Ada WC/Jamban yang berfungsi

- Ada tempat sampah

- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik

- Ada halaman/pekarangan/lapangan

- Memiliki pojok UKS

- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu

- Ada kantin/warung sekolah

- Memiliki pagar
 - Ada penghijauan/perindangan

- Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup

- Memiliki tempat ibadah

- Lingkungan sekolah bebas jentik

- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.

- Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran

- Ada tempat cuci peralatan masak / makan di kantin / warung sekolah

- Ada petugas kantin yang bersih dan sehat

- Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir sekolah

- Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan

- Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga

- Ada pagar yang aman

- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap

- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) .
- Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, tempat cuci
tangan/wastafel, data kesakitan murid
- Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras.

D. Strata Paripurna

- Ada air bersih

- Ada tempat cuci tangan

- Ada WC/Jamban yang berfungsi

- Ada tempat sampah

- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik

- Ada halaman/pekarangan/lapangan

- Memiliki pojok UKS

- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu

- Ada kantin/warung sekolah

- Memiliki pagar

- Ada penghijauan/perindangan

- Ada air bersih dengan jumlah yang cukup dan memenuhi syarat kesehatan.

- Memiliki tempat ibadah

- Lingkungan sekolah bebas jentik

- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.

- Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun.
- Ada tempat cuci peralatan masak / makan di kantin / warung sekolah

- Ada petugas kantin yang bersih dan sehat dengan menu gizi seimbang

- Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir sekolah

- Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan

- Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga

- Ada pagar yang aman dan indah

- Memiliki UKS tersendiri dengan peralatan yang ideal:

- Tempat tidur.
- Timbangan berat badan, alat ukur tinggi badan, Snellen Chart.
- Kotak P3K dan obat-obatan (betadin, oralit, paracetamol)
- Lemari obat, buku rujukan , KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, cuci
tangan,/wastafel, data angka kesakitan murid
- Peralatan gigi, unit gigi
- Contoh-contoh model organ tubuh , rangka/torsa
- Dll
- Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah di luar sekolah/umum.

- Ratio WC : Siswa 1 : 20

- Saluran pembuangan akhir tertutup

- Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar) dan
pengolahan hasil kebun sekolah
- Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup).

- Ratio kepadatan siswa 1 : 1,5/1,75 m2