PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No 01 Telp.(0352)751590-puskesmasjambon17@gmail.com
PONOROGO

Kode Pos 63456

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ……….

NOMOR:

TENTANG
PEMBENTUKAN POS KESEHATAN DESA
DESA …………. KECAMATAN JAMBON
KABUPATEN PONOROGO

KEPALA DESA ………….

MENIMBANG : Bahwa dalam rangka memberdayakan masyarakat supaya mandiri dalam
memecahkan masalah kesehatan dan pembiayaan, tanggap dan mampu
mengatasi masalah kegawatdaruratan dan bencana, serta berperilaku
hidup bersih dan sehat maka dipandang perlu untuk membentuk pos
kesehatan di Desa…………..

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437). Sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844)
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 Tentang Koordinasi
Kegiatan Instansi Vertikal Daerah
4. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 564 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1529 Tahun 2010
Tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA : Membentuk kepengurusan Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) di desa dengan
susunan kepengurusan sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
keputusan ini
KEDUA : Menugaskan kepada pengurus sebagaimana dimaksud dalam dictum
pertama untuk :
1. Memotivasi masyarakat agar mau memanfaatkan pelayanan kesehatan
dasar dan layanan upaya kesehatan yang bersumber daya masyarakat
desa.
2. Memberdayakan masyarakat agar berperan aktif dalam mewujudkan dan
mengembangkan desa siaga.
3. Merencanakan kegiatan pemecahan masalah kesehatan termasuk
perdanaannya di tingkat desa bersama masyarakat.
4. Melaksanakan penyuluhan masalah kesehatan sesuai prioritas dan
kegiatan-kegiatan dalam rangka tahap terhadap masalah kegawat
daruratan dan bencana.
5. Membantu petugas kesehatan/ bidan di desa menyelenggarakan
pertemuan bulanan dalam forum masyarakat desa membahas
perkembangan program desa siaga.
6. Melakukan kunjungan rumah pada keluarga binaan.
7. Membina kemampuan diri melalui pertukaran pengalaman antar kader.

KETIGA : Menyerahkan masalah pengadaan gedung poskesdes sebagai kewajiban

bagi Pemerintah Desa……
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku muloai tanggal ditetapkannya

Ditetapkan : Ponorogo
Tanggal :

KEPALA DESA ……

……………………………
……………
NIP. ……………………….
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA…….
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN PENGURUS POSKESDES DESA………..

Penasehat :
Ketua :
Sekretaris
Bendahara

Pokja : Pendataan dan Penandaan

Koordinator :
Anggota : 1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
Pokja : Pengamatan
Koordinator :
Anggota : 1. ...
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
Pokja Tanggap Darurat dan Bencana
Koordinator
Anggota 1. ..
2. ..
3. ..
4. …
5. ...
Pokja Pembiayaan
Koordinator
Anggota 1. ..
2. ..
3. …
4. ..
5. ..
Pokja Ambulance Desa
Koordinator
Anggota 1. ..
2. …
3. ..
4. ..
 5. ..

Ditetapkan : Ponorogo
Tanggal :

KEPALA DESA ………..

…………………………
…………………
NIP. …………………………

BAGAN KEPENGURUSAN POSKESDES

DESA …………..
(Bedasarkan SK Kepala Desa Nomor …………….)

………………………….. ……………………………….

PEMBINA PENASEHAT