Asuhan Keperwatan Pada Tn.

A Dengan Hepatitis Viral Akut di

Ruang Multazam 3 Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn A
Tanggal Lahir : 18 Desember 1996
Usia : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gang Cikapundung N0 52 / II.C
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Marital : Belum menikah
Nomor RM : 795528
Diagnosa Medis : Hepatitis Viral Akut
Tanggal Pengkajian : 21/05/2019
Tanggal Masuk RS : 18/05/2019
2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Alamat : Jl.Cikapundung No 52/ II.C

1
 2

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
Lemes dan pusing
b. Riwayat kesehatan sekarang : 3 hari sebelum masuk Rs pasien mengeluh

pusing badan terasa lemas,nyeri di bagian perut dan tembus sampas

kebelakang seperti tertusuk-tusuk pasien sempet berobat ked r yang terdekat

dan di berikan obat,tapi setelah minum obat bukan semakin membaik malah

semakin nyeri perutnya ,mual di sertai muntah dan di sertai mencret tetapi

sealam aitu pasien masih bisa melakukan aktivitas tapi seamkin kesini

semakin pusinng dan sangat lemas, dan ada perubahan warna urin saat

kencing warnanya jadi coklat kehitaman dan mata kuning,pasien sama

keluarga langsung di bawa ke rs pada tanggal 18 -05-2019 ke UGD RS

Muhammadiyah kota bandung sampai ke RS 14.20 win

c. Riwayat kesehatan dahulu : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya

pasien tidak pernah mengelami penyakit Hepatitis Hipertensi ,Asma dan

Diabetes
d. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga pasien mengatakan bahwa ada

anggota keluarganya yang mengalami sakit serupa dengan pasien yaitu

ayahnya dan kakeknya punya riwayat darah tinggi tapi untuk penyakit seperti

diabetes mellitus ,asma ,Tbc tidak ada yang pernsh mengalami

4. Riwayat psikososial spritual
a. Data psikologis (konsep diri, emosional )

Pasien masih belum paham tentang kondisi penyakit yang di alami ,pasien

belum mengetahui ,pengobatan yang harus di jalani,pasien bertanya sampai

kapan harus di rawat di rumah sakit pasien merasa bingung ,terkadang cemas
 3

dengan kondisi sekarang pasien masih bisa di ajak berkomunikasi secara

kooperatif.

b. Data sosial
Pasien anak ke 1dari 3 bersaudara ,pasien setiap harinya nya beraktifitas

sebagai karyawan swasta di BEC ,pasien tidak aktif di kegiatan social selama

di rumah .
c. Data spiritual
Pasien beragama islam, selama sakit pasien tidak menjalankan shalat lima

waktu jarang mengikuti acara kegiatan keagamaan ,pasien mendapatkan

dukungan dari keluarganya ketika sakitpun keluarga selalu terlihat menemani

pasien saat di rawat di rumah sakit.

5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan Dirumah Dirumah sakit

 4

Nutrisi a. Nasi, sayur, lauk a. Mengkonsumsi makanan dari RS

b. 3x sehari
(ayam, ikan, c. 1/4 Porsi
Makan d. Pahit
daging)
a. Jenis b. 3x sehari
b. Frekuensi c. 1 porsi habis
c. Porsi d. Tidak ada keluhan
d. Keluhan
Minum a. Air putih dan teh a. Air putih ,Aqua
a. Jenis b. 6-8 gelas/hari b. 2 botol Aqua 2 lt
b. Frekuensi c. ± 1 liter/ hari c. 800- 1000 cc / hari
c. Jumlah d. Warna urin coklat d. Warna urin coklat
d. Keluhan
2 Eliminasi

a. 1x sehari
BAB b. kuning
a. 1x sehari c. berbentuk
b. kuning d. Tidak ada
a. Frekuensi c. Berbentuk
b. Warna d. Tidak ada
c. Konsistensi
d. Keluhan

BAK
a. Frekuensi a. 4-5 x sehari a. 5-7 x / Hari
b. Warna b. Coklat kehitaman b. Coklat Kehitaman
c. Jumlah c. Banyak c. 600cc
d. Keluhan d. Tidak ada d. Tidak ada keluhan

keluhan
3 Istirahat dan tidur a. Malam jam 21.00 a.Tidak tentu
a. Waktu tidur
b. Lama jarang tidur siang
c. Keluhan b. 8 jam sehari b.3- 4 jam terjaga
c. Tidak ada keluhan
c.Kurang tidur,sulit tidur saat malam

sering ke kamar mandi.

 5

4 Kebiasaan diri
a. Mandi a. 2x sehari
b. Perawatan a. Belum
dilakukan secara b. Belum
rambut c. Belum
c. Oral hygiene mandiri d. Belum
d. Keluhan b. Dilakukan secara

mandiri
c. Dilakukan secara

mandiri

6. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum
Penampilan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos Menthis 15 ( E4 M6 V5 )
Tanda tanda vital : TD = 110/70 mmHg
HR = 88 x/mnt
RR = 19 x/mnt
S = 36,8˚C
Status Antropometri : BB = 54 Kg
TB = 167 CM
IMT = 19,4
b. Data pemeriksaan fisik neurologis
1) Kepala dan leher

Wajah simetris, Kebersihan kulit kepala bersih,rambut hitam berminyak dan

agak kotor kedua mata simetris,pupil isokor, sclera ikterik ,konjunctiva

anemis,,tidak ada edema periorbital ,reflek cahaya positif,penggunaan alat bantu

tidak ada,masih bisa menbedakan rasa di lidah dan aroma hidung ,tidak terdapat

nyeri sinus,tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah ,mukosa bibir

kering,,bau mulut .Fungsi pendengaran masih terdengar normal dan tidak ada

nyeri di area telinga, kebersihan telinga bersih tidak ada pembengkakan kelenjar

limfe,kelenjar tiroid tidak teraba,tidak terdapat peningkatan Vena jugularis

 6

2) Dada
Dada anterior tidak ada lesi ,pengembangan paru simetris,Fremitus tactil +/+

Perkusi resonan di interkosta kanan dullness di ICS2-ICS 5 Kiri,tidak ada

pembesaran ,batas jantung/ suara napas vesikuler ,terdengar bunyi jantung s1 dan

s2 bunyi jantung tambahan (–)

Dada posterior,Perkusi paru terdengar resonan ,suara napas vesikuler di

seluruh lapang paru

3) Abdomen
Bentuk datar, tidak ada lesi/bekas operasi, bising usus 3 x/mnt, ada nyeri

tekan dan nyeri lepas, hepar teraba di region abdomen kanan atas 2 jari di bawah

kosta tidak rata agak keras ,terdapat nyeri tekan perkusi suara tympani, tidak

ada asites, distensi kandung kemih (-).

4 ).Genital
Bab 1x selama di RS Pada saat pengkajian tidak ada haemoroid,melena

(-),BAK 5-6x / hari warna urin hitam keluhan gatal dysuria (-)
4) Ekstremitas Atas
Tidak ada lesi, kulit lembab, pitting oedema (-), terpasang IV line pada

ektremitas atas kiri, reflex bisep/trisep +/+, reflex trisep +/+ kekuatan
Ekstremitas Bawah
Tidak ada lesi ,pitting edema (-) ROM (+) CRT Kurang 3 detik kekuatan otot

5 perabaan akral hangat.

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
- Bilirubbin Total : 5,5
- Bilirubbin Direk : 3,8
- Billirubin indirek : 1,7
- OT : 1020
- PT : 2775
b. Program therapy
 7

Nama obat Cara pemberian Dosis Jam Pemberian

Dektrose 5% IV 20 Tts/ mnt 8 Jam
Curcuma Oral Tablet 8 Jam
Urdafak Oral Tablet 12 Jam

B. ANALISA DATA

No Data Interpretasi Masalah keperawatan

1 DS : Peradangan pada sel-sel hat Kekurangan volume
1. Pasmengatakan
cairan
lemas
2. Pasien
Hat membesar, mendesak dan
mengeluh
terjadi demam
pusing

DO:
Mual
1. Mukosa
mulut
kerinng Kekurangan volume
cairan
 8

2 DS : Peradangan pada sel-sel hat Ketidakseimbangan

1. Pasien
nutrisi kurang dari
mengeluh nafsu
kebutuhan tubuh
makannya
Peradangan meluas, nekrosis
menurun
dan regenerasi sel-sel hat
2. Pasien
mengeluh jika
makan nyeri di
Kegagalan hat untuk melakukan
uluhati detoksifikasi dan gangguan
metabolism zat gizi
DO :
1. Makanan yang
di berikan Anoreksia, mual muntah
kepada pasien
tampak masih
banyak tersisa
Pelepasan toksin oleh hat yang
2. Pasien tampak
rusak
lemas
3. Pasien tampak
setelah di Ketdakseimbangan
nutrisi kurang dari
berikan
kebutuhan tubuh
makanan
merasa mual

3 DS : Hat membesar, mendesak dan Nyeri akut

1. Pasien terjadi demam

Perut kuadran kanan atas

terasa nyeri, tdak nyaman
Nyeri akut
 9

mengeluh nyeri
di bagian perut
kanan 3.S
pasien
mengeluh nyeri
timbul jika perut
kuadran atas di
sentuh seperti
tertusuk-tusuk
terjadi di perut
bagian atas
dengan skala 5
dari setiap saat

DO :
1. Pasien tampak
meringis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubung dengan Jaringan plaque penyeri Lamina profia kelenjar
limfe mesen tia, hypertropi ductus torocicus

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubung dengan intake nutrisi

yang tidak adekuat karena mual
 10

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.A
No. Medrek : 791128
Tanggal : 21/ 05/2019
Ruangan : Multazam3

No Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (NIC) Rasional

(NOC)
1 Kekurangan volume Setelah diberikan asuhan NIC Label : Fluid Management
1. Mewaspadai adanya intake
cairan berhubungan keperawatan selama 1 x 20 1. Pertahankan
dan output cairan yang tidak
dengan kehilangan menit, diharapkan pasien tidak record atau pendataan mengenai
seimbang.
cairan aktif ditandai mengalami kekurangan intake dan output cairan.
dengan, membrane volume cairan. Dengan kriteria 2. Status hidrasi yang menurun
2. Monitor status hidrasi pasien
mukosa kering hasil: dapat menimbulkan dehidrasi.
(misalnya, kelembaban membran
mukosa), secara tepat
NOC Label : Fluid Balance
1. Turgor kulit pasien normal
3. Mewaspadai adanya retensi
(apabila dicubit, akan
cairan yang mungkin dialami
3. Monitor hasil laboratorium yang
kembali dalam waktu
pasien.
relevan mengenai adanya retensi
kurang dari 2 detik).
cairan (misalnya, peningkatan 4. Mengetahui keadaan umum
2. Membran mukosa pasein
osmolalitas urine). pasien
tetap lembab.
4. Monitor vital signs pasien secara
3. Adanya keseimbangan 5. Pemberian terapi intravena
tepat.
 11

intake dan output cairan membantu memenuhi

dalam rentang 24 jam. 5. Berikan terapi intravena secara kebutuhan cairan pasien.
tepat
6. Selain dengan pemberian
terapi intravena, pemberian
6. Berikan cairan secara tepat.
cairan juga dilakukan secara
oral agar dapat memenuhi
kebutuhan cairan tubuh
dengan cepat
2 Ketidakseimbangan NOC : Nutritional Status NIC : Nutrition Management
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji riwayat intake makanan. 1. Untuk mengetahui status
nutrisi kurang dari
keperawatan selama …x 20 nutrisi klien.
kebutuhan tubuh
menit klien menunjukkan
berhubungan dengan
keseimbangan nutrisi dengan 2. Kaji perubahan nafsu makan dan 2. Untuk mengetahui penyebab
factor biologis dan
kriteria hasil : akibatnya. penurunan nafsu makan.
ketidakmampuan untuk
1. Intake nutrisi (kalori,
mencerna makanan di
karbohidrat, protein dan
3. Untuk mengetahui berat badan
tandai dengan nyeri
sebagainya) klien baik
3. Kaji tinggi badan, berat badan ideal klien.
abdomen dan 2. Klien melaporkan adanya
dan bandingkan dengan nilai
ketidakmampuan nafsu makan
3. Makanan yang diberikan normal.
memakan makanan
dihabiskan oleh klien 4. Untuk menyesuaikan pola
4. Kenaikan berat badan
4. Atur pola makan sesuai dengan makan fan pola hidup klien.
yang normal
pola hidup pasien dengan tepat.
5. Perlu bantuan dalam
 12

perencanaan diet yang

5. Kolaborasi dengan ahli nutrisi
untuk jumlah kalori dan tipe
nutrisi yang dibutuhkan untuk
pemenuhan nutrisi.
6. Monitor intake nutrisi klien.
7. Anjurkan klien untuk makan
sedikit tetapi sering.
memenuhi kebutuhan nutrisi
klien.
6. Untuk menyeimbangkan intake
nutrisi yang adekuat.
7. Agar nutrisi klien tetap terjaga
walaupun dengan
menghabiskan sedikit energy
8. Untuk memberikan
pengetahuan kepada klien.

8. Edukasi klien pentingnya

pemenuhan nutrisi.
3 Nyeri akut berhubungan Noc label: Nic label:
dengan agens cedera Pain level Analgesic administration
1. Nyeri tidak selalu ada tapi bila
biologis ditandai dengan Setelah diberikan askep 1. Catat keluhan nyeri, lokasi,
ada harus dibandingkan
melaporkan nyeri secara selama3.x 24 menit diharapkan lamanya, intensitas dan
dengan gejala nyeri pasien
verbal, perubahan selera pasien dapat mentoleransi kerakteristik nyeri
sebelumnya dimana dapat
makan dan gangguan nyerinya
membantu diagnose etiologi
tidur. Dengan kriteria:
perdarahan dan terjadinya
 13

1. Pasien melaporkan nyeri kompilkasi

berkurang secara verbal
2. Membantu dalam membuat
2. Pasien tampak rileks dan 2. Kaji ulang factor yang
diagnosa dan kebutuhan terapi
tenang meningkatkan atau menurunkan
nyeri
3. Dapat menurunkan nyeri yang
3. Diskusikan dan ajarkan tindakan dirasakan pasien
alternatif penghilang rasa nyeri
tanpa menggunakan obat

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien : Tn A Ruangan : Multazam 3
Diagnosa medis : Hepatitis A
No. Medrek : 791128
Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan catatan perkembangan Evaluasi paraf
 14

Rabu 22-05-2019 16.00 1 1.Mempertahankan Dx. 1 Rayati

S: Pasien mengatakan pusingnya
record atau pendataan mengenai intake dan output
berkurang
cairan. O:
- Bilirubbin Total : 5,5
2. Memonitor status hidrasi pasien (misalnya, - Bilirubbin Direk : 3,8
kelembaban membran mukosa), secara tepat - Billirubin indirek : 1,7
- OT : 1020
- PT : 2775
3. Memonitor hasil laboratorium yang relevan
- TD = 110/70 mmHg
mengenai adanya retensi cairan (misalnya, - HR = 88 x/mnt
peningkatan osmolalitas urine). - RR = 19 x/mnt
- S = 36,8˚C
4. Memonitor vital signs pasien secara tepat. - Curcuma 1 tablet
- Urdafak 1 Tablet
5. Memberikan terapi oral secara tepat

6. Berikan cairan secara tepat.

 15

1. Mengkaji riwayat intake makanan. A : Masalah teratasi sebagian

P : Lajutkan intervensi 4 dan 5

2. Mengkaji perubahan nafsu makan dan akibatnya.
S : Pasien mengatakan napsu
3. Mengkaji tinggi badan, berat badan dan bandingkan makannya mulai ada
dengan nilai normal. O : Porsi makan habis 1 porsi yang
tersisa sayur sama tempe
4. Mengatur pola makan sesuai dengan pola hidup
BB : 54 kg
pasien dengan tepat.
A : Masalah teratasi sebagian
5. Mengkolaborasi dengan ahli nutrisi untuk jumlah
P : Lanjutkan intervensi 4 dan 5
kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk
pemenuhan nutrisi.

6.Memonitor intake nutrisi klien.

7.Menganjurkan klien untuk makan sedikit tetapi sering.

8. Mengedukasi klien pentingnya pemenuhan nutrisi.

pasien setiap hari
 16

1 1. Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas dan S : Pasien mengatakan nyeri di
kerakteristik nyeri daerah abdomen
O : Nampak meringis saat d palpasi
skala nyeri 1 sampai 3
2. Kaji ulang factor yang meningkatkan atau
A: Masalah teratasi sebagian
menurunkan nyeri P : Lanjutkan Intervensi

3. Diskusikan dan ajarkan tindakan alternatif penghilang

rasa nyeri tanpa menggunakan obat
17