INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA POSYANDU

TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN 2019
TAHAP I (WILAYAH)

IDENTITAS KABUPATEN/KOTA (Data per Juni 2019)

1. NAMA KABUPATEN/KOTA : BANJAR
2. Jumlah Kecamatan : 4 kecamatan
3. JumlahDesa/Kelurahan : 16 / 9
4. Jumlah Posyandu : 199 Posyandu
- Posyandu Pratama : 0 Posyandu
- Posyandu Madya : 9 Posyandu
- Posyandu Purnama : 101 Posyandu
- Posyandu Mandiri : 7 Posyandu
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai Bangunan : Posyandu ( %)
6. Jumlah Posyandu yang mempunyai Sarana Pendukungnya : Posyandu ( %)
Lengkap (dacin, timbangan berdiri, pita lila, buku pembantu, skdn)
7. Jumlah Kader Posyandu (Total dgn Kader kegiatan Integrasi) : 1552 Orang (rata-rata: orang
kader/ Posyandu)
- Jumlah Kader Aktif : 1552 Orang ( %)
-Jumlah Kader Terlatih : 1242 Orang ( %)
8. Sarana Komputerisasi SIP : Tidak
9. Jumlah Ibu Hamil : 1738 Orang
10. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : 1408 Bayi
11. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : 5960 Anak

I. TINGKAT KABUPATEN/KOTA (Bobot 20 %)

Data Juni 2019

NO KRITERIA NILAI NILAI AKHIR

1 2 3 4
1. Apakah ada uraian Tugas dalamSurat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu Kab/Kota?
Lampirkan SKnya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokjanal posyandu kabupaten/kota 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kab/Kota -> Ada 8 OPD, DPMDKesbangpol;
2. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Dinkes; Distan; Dinas PP dan KB
a. Seluruh SKPD dan Organisasi Kemasyarakatan yang terkait 4
b. Sebagian besar SKPD dan TP-PKK 3
c. Beberapa SKPD dan TP-PKK 2
d. Beberpq SKPD 1
Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kab/Kotasudah menetap? Sudah. Lokasi di Dinas PMDKesbangpol Jl.
3. Gerilya Komplek Pamongkoran Banjar No. Telpon (0265) 742227
Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat
a. kelengkapannya 4
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya 3
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 2
d. Tidak ada sekretariat 1
..................
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kab/Kota? ->Lampirkan Rencana Kerja .
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
1 2 3 4
Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan
5. ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci perdesa dan perkecamatan 4
b. Ada dan dibuat rinci perkecamatan 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kabupaten/Kota 2
d. Tidak ada 1
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal Posyandu Kab/Kota? -> tidak ada,
a. Ada sebesar Rp. dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp. 4
Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun
b. yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp. 2
d. Tidak ada 1
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu ?>didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan
c. Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
8. Apakah Bupati /Walikota hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu ? >
Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
9. Apakah ada kebijakan tertulis berkenaan dengan upaya peningkatan kinerja Posyandu ?> lampirkan bukti
a. Ada berupa Peraturan Daerah 4
b. Ada berupa Peraturan Kepala Daerah 3
c. Ada berupa Surat Edara 2
d. Tidak Ada 1
10. Bantuan dana dari APBD Kab/Kota untuk Posyandu? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp. , dengan rincian
Rp. / bulan per Posyandu
a. Ada sebesar Rp……. dan lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp… 4
b. Ada sebesar Rp………………… dan sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………………… an lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 2
Rp…………
d. Tidak ada 1
11. Data Posyandu Mandiri se-Kab/Kota -> %
Posyandu mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu
a. pratama 4
b. Posyandu mandiri antara 20 % s/d 30 % dan tidak ada posyandu pratama 3
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama 2
d. Masih ada posyandu pratama 1
Pertambahan kader posyandu se-Kab/Kota tahun 2018
12 -> Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ...........orang Pada tahun 2017, 4
Menjadi..... orang pada tahun 2018
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari…...orang pada tahun 2017, 3
menjadi……..... orang pada tahun 2018
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari.......orang Pada tahun 2017, 2
menjadi......... orang pada tahun 2018
Tidak ada penambahan jumlah kader pada
d. tahun 2018 1
13 Pertambahan kader posyandu terlatih -> %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dar i.......orang Pada tahun 2017, 4
menjadi…….... orang pada tahun 2018
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari …....... orang pada tahun 2017, 3
menjadi……. orang pada tahun 2018
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari........orang pada tahun 2017, 2
menjadi.............. orang pada tahun 2018
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2018 1
1 2 3 4
14 Kerja sama Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan (Ormas/LSM)
dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan 4
tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1
KIA (Data Cakupan tahun 2017 dibandingkan 2018)
15 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2018:
Tahun 2017: 100 % 97,9 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
16 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2018:
Tahun 2017: 100 % 97,9 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
17 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kab/Kota
Tahun 2017: 3 orang Tahun 2018: 5 orang
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
18 Immunisasi Ibu Hamil
Tahun 2017: % Tahun 2018: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (tahun 2017 dibandingkan
2018)
19 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2017 : Tahun 2018 :
93,6 % 92,8 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
20 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2017 : Tahun 2018:
76,6 % 70,2 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 Penderita gizi buruk tk. Kab/Kota
Tahun 2017: 0 % ( orang) Tahun 2018 :0 %( org )
a. Ada penurunan atau 0 karena 4
tdk ada kasus
b. Tidak ada penurunan 1
22 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017: 41 orang Tahun 2018 :34 orang
a. Ada penurunan atau 0 karena 4
tdk ada kasus
b. Tidak ada penurunan 1
23 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017: 13 orang Tahun 2018 : 8 orang
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
KB (tahun 2017 dibandingkan 2018)
24 Peserta KB aktif
Tahun 2017:
78,4 % Tahun 2018 : 79,61%
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Immunisasi (tahun 2017 dibandingkan 2018)
25 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2017 : Tahun 2018 :
99.09 % 100 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Penanggulangan Diare (tahun
2015 dibandingkan2016)
26 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2017: 100 %(orang) Tahun 2018 : 100 % (orang)

a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
27 Kelompok Bina Keluarga balita :
Tahun
Tahun 2017: 78,8 % 2018:71,8 %
a. Ada, lebih dari 3 kegiatan 4
b. Ada, <= 3 kegiatan 3
c. Tidak ada 1
28 Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun
Tahun 2017: 67,94 % 2018:71,3 %
a. Ada, lebih dari 3 kegiatan 4
b. Ada, <= 3 kegiatan 3
c. Tidak ada 1
29 Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2017 : Tahun
75,98 % 2018:74,2 %
a. Ada, >= 20% 4
b. Ada, 10-20 % 3
c. < 10% 1
30 Kelompok UP2K
Tahun 2017 : % Tahun 2018 : 183 orang
a. Sudah 4
b. Belum 1
31 Kelompok UPPKS
Tahun 2017 :
91,30 % Tahun 2018 : 90,8%
a. Online 4
b. Belum online 1
32 Upaya Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll 4
b. Penyuluhan dan Poster 3
c. Penyuluhan 2
d. Tidak ada 1
33 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh pokja 4
posyandu desa/kelurahan dan pokjanal posyandu kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar 3
pokja posyandu desa/kelurahan dan pokjanal posyandu kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil pokja 2
posyandu desa/kelurahan dan pokjanal posyandu kecamatan
d. Belum ada pokja posyandu desa/kelurahan dan pokjanal posyandu kecamatan 1
yang menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin
34 Peningkatan Posyandu yg sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2019) ->%
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari........ posyandu pada tahun 2018 menjadi 4
posyandu pada tahun 2019
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari……..posyandu pada tahun 2018 menjadi……. 3
posyandu pada tahun 2019
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari posyandu pada tahun 2018 menjadi posyandu 2
pada tahun 2019
d. Tidak ada kenaikan 1
1 2 3 4
35 Pelibatan PKP Kabupaten/Kota dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu> didukung data/visualisasi
kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, 4
pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 3
c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan 2
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PKP 1
36 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kabupaten/Kota.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh pokja posyandu desa dan 4
pokjanal posyandu kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian pokja posyandu desa dan 3
pokjanal posyandu kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di seluruh pokjanal posyandu kecamatan 2
d. Belum ada aplikasi SIP online 1
IDENTITAS KECAMATAN (Data Bln Juni 2019)
1. NAMA KECAMATAN : LANGENSARI
2 JumlahDesa/Kelurahan : 4 Desa / 2 Kelurahan
3 Jumlah Posyandu : 53 Posyandu
-Posyandu Pratama : 3 Posyandu
-Posyandu Madya : 2 Posyandu
-Posyandu Purnama : 36 Posyandu
-Posyandu Mandiri : 12 Posyandu
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : Posyandu
5 Jumlah Posyandu yang mempunyai Sarana Pendukung : Posyandu
Lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : 307 Orang (rata-rata: 5 - 6 orang Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : 307 Orang (100%)
-Jumlah Kader Terlatih : 186 Orang ( 60%)
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/ tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak

II. Tingkat Kecamatan (20%)

Data per Juni 2019
NO KRITERIA NILAI NILAI AKHIR
1 2 3 4

1. Apakah ada uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu Kecamatan ?
Lampirkan SKnya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokjanal posyandu kabupaten/kota 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
2. Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kecamatan -> Kecamatan, Puskesmas, UPT KB, BPP, KUA
a. Seluruh OPD dan Organisasi Kemasyarakatan yang terkait 4
b. Sebagian besar OPD dan TP-PKK 3
c. Beberapa OPD dan TP-PKK 2
d. Beberapa OPD 1
Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kecamatan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya
3. di.........
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya 4
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang 3
dengan alat kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 2
d. Tidak ada sekretariat 1
Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kecamatan? ->Lampirkan Rencana
4. Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
5. Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci perposyandu dan perdesa 4
b. Ada dan dibuat rinci perdesa 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kecamatan 2
d. Tidak ada 1
ada, Rp........... dgn
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal Posyandu Kecamatan ? ->Ada/tidak. Bila Rincian
kegiatan
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu 3
2
 c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp……………. 1
d. Tidak ada
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu Kecamatan ?>didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
8. Apakah Camat hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu kecamatan ? >
Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
9. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di kecamatan ?>
lampirkan bukti
a. Ada berupa rapat khusus membahas khusus posyandu dengan kepala UPTD, 4
kepala desa/lurah dan lembaga kemasyarakatan
b. Ada berupa pembahasan posyandu dalam forum Rapat Minggon Kecamatan 3
secara teratur setiap bulan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan tertentu dan tidak 2
teratur waktunya
d. Tidak Ada 1
10. Bantuan dana dari APBD Kota untuk Posyandu? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp. , dengan rincian Rp
per Posyandu/ bulan
a. Ada sebesar Rp. dan lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp. 4
b. Ada sebesar Rp. dan sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp. dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp. 2
d. Tidak ada 1
11. Data Posyandu Mandiri se kecamatan -> %( posyandu )
a. Posyandu mandiri lebih dari % dan tidak ada posyandu pratama 4
b. Posyandu mandiri antara % s/d % dan tidak ada posyandu 3
pratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama 2
d. Masih ada posyandu pratama 1
12 Pertambahan kader posyandu se-Kecamatan tahun 2019-> Orang Kader Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi……. 4
orang pada tahun 2019
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari …......... orang pada tahun 2018, 3
menjadi……. orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari orang pada tahun 2018, menjadi 2
………..orang Pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2019 1
13 Pertambahan kader posyandu terlatih -> ............... %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi……. 4
orang pada tahun 2019.
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari..….. orang pada tahun 2018, 3
menjadi……... orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari orang pada tahun 2018, menjadi........... 2
orang pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2019 1
14 Kerja sama Pokjanal Posyandu Kecamatan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan (Ormas/LSM) dan
Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan 4
tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1
15 Apakah ada penghargaan yang diberikan Camat dan atau Pokjanal Posyandu Kecamatan kepada Pokja Posyandu
desa/kelurahan dan Posyandu berprestasi ?> Lampirkan bukti
a. Ada kepada pokja posyandu desa/kelurahan dan posyandu berprestasi setiap 4
tahun
b. Ada kepada pokja posyandu desa/kelurahan dan posyandu berprestasi pada 3
tahun 2018
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi 2
d. Tidak ada 1
KIA (Data Cakupan tahun 2017 dibandingkan 2018)
16 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2017 : 93,9 % Tahun 2018 : 100%
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
17 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang mendapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2017 :93,7 % Tahun 2018 :100%
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
18 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kecamatan
Tahun 2017: orang Tahun 2018 : orang
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
19 Immunisasi Ibu Hamil
Tahun 2017 :80 % Tahun 2018 :93,6%
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (tahun 2017 dibandingkan 2018 )
20 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2017 :
91,54 % Tahun 2018 :92,39 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2017 :78,5 % Tahun 2018 :77,7%
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
22 Penderita gizi buruk tk. Kecamatan
Tahun 2017 : orang Tahun 2018 : orang
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
23 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kecamatan
Tahun 2017 : Tahun 2018:
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1

24 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota

Tahun 2017 : Tahun 2018 :
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
25 KB (tahun 2017 dibandingkan 2018)
Peserta KB aktif
Tahun 2017 :74 % Tahun 2018 :76%
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
26 Immunisasi (tahun 2017 dibandingkan 2018)
Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2017 :
75,95 % Tahun 2018 :92,72 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
27 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2017 :91,8 % Tahun 2018 : 99,3%
Ada
a. peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
28 Kelompok Bina Keluarga balita :
Tahun 2017 : 100 % Tahun 2018 : 100 %
a. Ada, lebih dari 3 kegiatan 4
b. Ada, <= 3 kegiatan 2-3
c. Tidak ada 1
29 Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2017 : % Tahun 2018 : %
a. Ada, lebih dari 3 kegiatan 4
b. Ada, <= 3 kegiatan 2-3
c. Tidak ada 1
30 Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2017 : % Tahun 2018 : %
a. Ada, >= 20% 4
b. Ada, 10-20 %
c. <10%
Kelompok UP2K
Tahun 2017 : % Tahun 2018 : %
32 Kelompok UPPKS
Tahun 2017 : % Tahun 2018 : %
33 Upaya Pokjanal Posyandu Kecamatan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll 4
b. Penyuluhan dan Poster 3
c. Penyuluhan 2
d. Tidak ada 1
34 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh 4
posyandu dan Pokja posyandu desa/kelurahan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar 3
posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu 2
dan pokja posyandu desa/kelurahan
d. Belum ada posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan yang 1
menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin

35.Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2019) -> %
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 menjadi……. 4
posyandu pada tahun 2019
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari……..posyandu pada tahun 2018 menjadi……. 3
Posyandu pada tahun 2019
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari............ posyandu pada tahun 2018 2
menjadi............posyandu Pada tahun 2019 1
d. Tidak ada kenaikan
36 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di kecamatan ?> lampirkan bukti
a. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus oleh kecamatan dan surat edaran 4
camat serta terus dipantau
b. Dilaksanakan melalaui sosialisasi khusus dan surat edaran camat tetapi tidak 3
dipantau
c. Dilaksanakan melalui surat edaran camat dan tidak dipantau 2
d. Melalui rapat minnggon kecamatan 1
37 Pelibatan PKP Kecamatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung data/visualisasi kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, 4
monitoring dan evaluasi
b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 3
 c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan 2
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PKP 1
38 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kecamatan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh pokja posyandu desa dan 4
pokjanal posyandu kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian pokja posyandu desa dan 3
pokjanal posyandu kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di pokjanal posyandu kecamatan 2
d. Belum ada aplikasi SIP online 1
DATA DESA/KELURAHAN (Data Juni 2019)
1. NAMA Desa/kelurahan : DESA REJASARI
2. Jumlah RW : 8 RW
3 Jumlah Posyandu : 10 Posyandu
-Posyandu Pratama : 0 Posyandu
-Posyandu Madya : 0 Posyandu
-Posyandu Purnama : 8 Posyandu ( 80 %)
-Posyandu Mandiri : 2 Posyandu (20 %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : 6 Posyandu (60%)
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai Saranan : 10 Posyandu
Pendukung lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : 78 Orang (rata-rata: orang Kader /Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : 78 Orang ( %)
-Jumlah Kader Terlatih : 78 Orang ( %)
7 Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak ada
8 Jumlah Ibu Hamil : 59 Orang
9 Jumlah Bayi (0-11 bulan) : 180 Bayi
10 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : 477 Anak

III. Tingkat Desa/Kelurahan(Bobot 20%)

Data per Juni 2019
NILAI
NO KRITERIA NILAI
AKHIR
1 2 3 4
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang posyandu sebagai lembaga kemasyarakatan desa yang

ditetapkan di desa ? Lampirkan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan kabupaten/kota)
a. Ada peraturan desa tentang posyandu yang dijabarkan dengan peraturan kepala 4
desa
b. Ada peraturan desa tetapi belum dijabarkan ke dalam peraturan kepala desa 3
c. Hanya ada peraturan kepala desa 2
d. Tidak ada 1
2 Apakah ada uraian Tugas dalamSurat Keputusan tentang Pembentukan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? 
Lampirkan SKnya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokja posyandu desa/kelurahan 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
Unsur/Sektor yang terkait dalam pokja posyandu desa/kelurahan -> Kegiatan Posyandu berkaitan dengan
3 kegiatan pokja IV dan pemerintah desa terkait anggaran
a. Unsur Pemerintah Desa, LPM, PKK, Karang Taruna, MUI dan 4
Organisasi Kemasyarakatan lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK 3
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK 2
d. Unsur Pemerintah Desa 1
4 Apakah sekretariat pokja posyandu desa/kelurahan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya di.................
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya 4
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang 3
dengan
alat kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 2
d. Tidak ada sekretariat 1
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
6 Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
 a. Ada dan dibuat rinci per posyandu 4
b. Ada dan dibuat rinci per dusun/per RW 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan 2
d. Tidak ada 1
Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Ada/tidak. Bila ada,
7 Rp.................................
dgn Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp…………. dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp. dan sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp…………. dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 2
Rp…………….
d. Tidak ada 1
8 Apakah ada dukungan dana APBD Desa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?> lampirkan bukti
Ada sebesar Rp 6.020.000 dan lebih besar dari tahun yang lalu
a. sebesar 4
Rp. 3.820.000
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 2
Rp…………….
d. Tidak ada 1

9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?>didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
10 Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokja posyandu
desa/kelurahan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
11 Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di desa/kelurahan ?>
lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu 4
di setiap Posyandu dipimpin oleh kepala desa/lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu 3
di setiap Posyandu dipimpin oleh ketua pokja posyandu desa/kelurahan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan minggo desa/kelurahan 2
d. Tidak Ada 1
12 Bantuan dana dari APBDesauntuk masing-masingposyandu? ->lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp 114.780.000 dan lebih besar dari tahun lalu
sebesar Rp. 4.012.000 (8 posyandu), Rp. 2.042.000 (2 posyandu) 4
b. Ada sebesar Rp………………… dan sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 2
Rp…………
d. Tidak ada 1
13 Data Posyandu Mandiri se desa/kelurahan -> ..... %
a. Posyandu mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu pratama 4
b. Posyandu mandiri antara 20 % s/d 30 % dan tidak ada posyandu pratama 3
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama 2
d. Masih ada posyandu pratama 1
14 Pertambahan kader posyandu se desa/kelurahantahun 2019 ->........ Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari orang pada tahun 2018, menjadi orang 4
pada tahun 2019.
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, 3
menjadi……. orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari..….. orang pada tahun 2018,
menjadi……. 2
orang pada tahun 2019
 d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2019 1
15 Pertambahan kader posyandu terlatih -> ........ %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dariorang pada tahun 2018, menjadiorang pada 4
tahun 2019
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, 3
menjadi……... orang pada tahun 2019
kurang dari 10 %, yakni dari …..... orang
c. Bertambah pada tahun 2018, 2
menjadi…….... orang pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2019 1
16 Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan (Ormas/LSM)
dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan 4
tinggi/lembaga pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1

Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala desa/lurah dan atau Pokja Posyandu Desa/Kelurahan kepada
17 Posyandu dan atau kader posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada kepada posyandu dan kader posyandu berprestasi setiap tahun 4
b. Ada kepada posyandu dan posyandu kader berprestasi pada tahun 2017 3
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi 2
d. Tidak ada 1
KIA (Data Cakupan tahun 2017 dibandingkan 2018)
18 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2017 :97 % Tahun 2018 : 89,5 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
19 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2017:100% Tahun 2018 :100 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
20 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kelurahan
Tahun 2017:0 % Tahun 2018:0 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 ImmunisasiIbu Hamil
Tahun 2017:100% Tahun 2018 :100 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (tahun 2017 dibandingkan 2018)
22 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2017 :97,5% Tahun 2018 :89,5 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
23 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2017 :47% Tahun 2018 :43,6 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
24 Penderita gizi buruk tk. Kelurahan
Tahun 2017 : 0% Tahun 2018 :0 %
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada
kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
25 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017 :
1 Tahun 2018 : 0
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada 4
 kasus
b. Tidak ada penurunan 1
26 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017 :0 Tahun 2018 : 0
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
KB (tahun 2017 dibandingkan 2018)
27 Peserta KB aktif
Tahun 2017 :26,5 % Tahun 2018 :27 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Immunisasi (tahun 2017 dibandingkan 2018)
28 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2018 :
Tahun 2017 :99,8 % 100 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Penanggulangan Diare (tahun 2017
Dibandingkan 2018)

29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu

Tahun 2017:11,6 % Tahun 2018 :13,2%
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
30 Kelompok Bina Keluarga balita :
Tahun 2017 : 5 kelompok Tahun 2018 : 5 kelompok
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
31 Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2017 : kelompok Tahun 2018 : Kelompok
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
32 Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2017 : 5 kelompok Tahun 2018 : 5 kelompok
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
33 Kelompok UP2K
Tahun 2017 : 4 Kelompok
Pelaksana Tahun 2018 : 4 kelompok
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
34 Kelompok UPPKS
Tahun 2017 : 3 kelompok Tahun 2018 : 4 Kelompok
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah pelayanan posyandu, Poster, media luar ruang, 4
iklan layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan posyandu dan Poster 3
c. Penyuluhan di desa 2
d. Tidak ada 1
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh 4
seluruh
posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal
posyandu kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar posyandu 3
dan pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu
kecamatan
2
 c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu
dan pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu 1
kecamatan
d. Belum ada posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan yang menyampaikan
laporan secara berjenjang dan rutin
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2019) ->............. % (bagi
desa/kelurahan yang seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus, maka jawabannya sama
dengan a)
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 menjadi……. 4
posyandu pada tahun 2019
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 menjadi……. 3
posyandu pada tahun 2019
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 menjadi……. 2
posyandu pada tahun 2019
d. Tidak ada kenaikan 1

38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ?> lampirkan bukti

a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat 4
partisipasi masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat 3
partisipasi masyarakat antara 25 s/d 50 %
c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat 2
partisipasi masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat baru terbentuk di sebagian wilayah desa/kelurahan 1
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukungdata/visualisasi
kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam proses 4
perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam 3
perencanaan, penggerakkan dan pendampingan
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja
posyandu 2
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan 1
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di pokja posyandu desa 4
b. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang 3
tersedia di seluruh posyandu di desa/kelurahan
c. SIP baru dilaksanakan di sebagian posyandu di desa/kelurahan 2
d. Belum ada yang menjalankan SIP 1
IV. IDENTITAS POSYANDU (Data Juni 2019)
1. NAMA POSYANDU : BUAH HATI
2. RW : 6
3 JUMLAH KK DI RW : 273
4 DESA/KELURAHAN : REJASARI
5 KECAMATAN : LANGENSARI
6 PEMBENTUKAN POSYANDU : DESEMBER 2009
7. KETUA POSYANDU : SODIAH
8. STRATA POSYANDU : MANDIRI

9. DANA SEHAT :
9 JUMLAH BAYI (0-11 bln) : 8
JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln) 28
10 JUMLAH BUMIL : 3

V. POSYANDU (Bobot 40%)

NILAI
KRITERI
NO A NILAI
AKHIR
1 2 3 4
A. KELEMBAGAAN POSYANDU
1. KEPENGURUSAN POSYANDU :> lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil 4
musyawarah dan ditetapkan dengan keputusan kepala desa/lurah
serta bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu
multifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk oleh kepala desa/lurah dan 3
bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh kepala 2
desa/lurah
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader kegiatan 1
2. KEGIATAN DI POSYANDU ( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, TOGA,dll):
UPPKS, > lampirkan
bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada 4
hasil musyawarah
b. Terdapat antara 3 s/d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada 3
hasil musyawarah
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak didasarkan 2
hasil musyawarah
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu 1
3. SARANA DAN PRASARANA :> lampirkan bukti pendukung
a. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara dan 4
dilengkapi dengan alat kelengkapan yang cukup dan berfungsi baik
b. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara tetapi dengan alat 3
kelengkapan pendukung yang masih kurang
c. Bangunan khusus kuranga dari 20 M² yang terpelihara dilengkapi dengan 2
alat kelengkapan yang masih kurang
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah) 1
4. SUMBERDAYA MANUSIA (JUMLAH KADER AKTIF):> lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing melaksanakan 4
kegiatan yang berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang melaksanakan 3
kegiatan yang sama (merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s/d 10 orang 2
d. Jumlah kader kurang dari orang 1
5. JUMLAH KADER TERLATIH > lampirkan bukti pendukung
a. Seluruh kader telah dilatih 4
b. Lebih dari 70 % kader aktif telah dilatih 3
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih antara 40 s/d 70 % 2
 d. Jumlah kader aktif yang terlatih kurang dari 40 % 1
6. PROGRAM KERJA :> lampirkan bukti
a. Program kerja posyandu lengkap dengan penetapan tujuan, sasaran
dan 4
waktu kegiatan
b. Program kerja posyandu hanya berupa rincian dan jadwal kegiatan 3
c. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 2
d. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 1
7. PENDANAAN KEGIATAN POSYANDU :> lampirkan bukti
a. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya dan
APBDes 4
ditambah Bantuan Kabupaten/Kota, Bantuan Provinsi
b. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah 3
bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
c. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah 2
bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
d. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah 1
Bantuan Provinsi
8. PENGELOLAAN DANA SEHAT : > Lampirkan Bukti
a. Dana Sehat dikuti oleh lebih dari 70 % kepala keluarga 4
b. Dana Sehat dikuti oleh 50 s/d 70 % kepala keluarga 3
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari 50 % kepala keluarga 2
d. Dana sehat masuih dalam rintisan 1
9. KERJASAMA/KEMITRAAN POSYANDU DENGAN (DUNIA USAHA,
LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN LEMBAGAPENDIDIKAN) : Lampirkan bukti
a. Terdapat kemitraan posyandu dengan ketiganya 4
b. Terdapat kemitraan posyandu dengan dua diantaranya 3
c. Terdapat kemitraan dengan salah satunya 2
d. Tidak ada kemitraan 1
10. KETATAUSAHAAN : > Lampirkan bukti (photo)
a. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) ditambah 4
buku-buku lain sesuai kebutuhan
b. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) sesuai 3
standar
c. Buku-buku register lengkap tetapi belum diisi dengan baik (rutin) 2
d. Buku-buku register tidak lengkap dan belum diisi dengan baik 1
11. VISUALISASI DATA : > Lampirkan bukti (photo)
a. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap dan baik 4
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap cukup baik 3
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang 2
kurang lengkap
d. Tidak ada visualisai data 1
B. KETATALAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN : > Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang 4
melibatkan unsur pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu, Kader Posyandu
dan unsur lainnya.
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang 3
melibatkan unsur pengurus RW/RT dan Kader Posyandu.
c. Persiapan kegiatan (H-) hanya dilakukan oleh Kader Posyandu 2
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-) 1
2. PENGGERAKKAN SASARAN : > lampirkan bukti
a. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT, 5
Pengurus Posyandu,
b. Kader Posyandu dan unsur lainnya 4
c. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus
RW/RT 3
dan Kader Posyandu
d. Penggerakkan sasaran pada hari H hanya dilaksanakan oleh Kader 2
Posyandu
 e. d.Tidak ada penggerakkan sasaran 1
3. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
a. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu 4
dengan baik ditambah inovasi
b. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan 3
baik

c. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali 2

penyuluhan
d. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali 1
pengisian KMS dan penyuluhan
4. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN INTEGRASI
a. Seluruh kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah
disepakati 4
b. Sebagian kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah 3
disepakati
c. Kegiatan integrasi belum berjalan secara teratur 2
d. Belum ada kegiatan integrasi 1
5. KEGIATAN SETELAH PELAYANAN (H+)/ EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah 4
desa/kelurahan, pokja posyandu desa/kelurahan, lembaga kemasyarakatan
desa / kelurahan, pengurus posyandu dan kader posyandu
b. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa, 3
lembaga kemasyarakatan dan kader posyandu
c. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan hanya melibatkan kader
posyandu 2
d. Belum ada kegiatan evaluasi 1
6. PELAPORAN
a. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke pokja posyandu 4
desa/kelurahan
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format sendiri
ke 3
pokja posyandu desa/kelurahan
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke bidan desa 2
d. Tidak melaksanakan pelaporan 1
C. HASIL KEGIATAN
NILAI
NO CARA PERHITUNGAN HASIL NILAI
AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017:100% Tahun 2018:100%
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (90%), meningkat 2
d. Dibawah target (90%), menurun 1
Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali (Fe 3) atau Minimal 90
2. tablet,tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: 100% Tahun 2018:100%
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (90%), meningkat 2
d. Dibawah target (90%), menurun 1
3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, Kondom) data tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun
Tahun 2017: % 2018: %
a. Diatas target (63%), meningkat 4
b. Diatas target (63%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (63%), meningkat 2
d. Dibawah target (63%), menurun 1
4 Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun2015dibandingkan 2016
Tahun 2017: 100% Tahun 2018:100%
a. Diatas target (75%), meningkat 4
b. Diatas target (75%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (75%), meningkat 2
d. Dibawah target (75%), menurun 1
5 Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun2015 dibandingkan 2016
Tahun 2017: 52,82% Tahun 2018: 59,38%
a. Diatas target (84.6%), meningkat 4
b. Diatas target (84.6%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (84.6%), meningkat 2
d. Dibawah target (84.6%), menurun 1
6 Cakupan Vitamin A Bayi (6-11bulan dan Anak Balita (12-59bulan) tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: 100 % Tahun 2018:100%
a. Diatas target (80%), meningkat 4
b. Diatas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (80%), meningkat 2
d. Diatas target (80%), menurun 1
7. Cakupan Imunisasi Lengkap (dilihat dari Imunisasi Campak) tahun 2015 dibandingkan 2016
Tahun 2017: 100% Tahun 2018: 100%
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (90%), meningkat 2
d. Diatas target (90%), menurun 1
8 % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2015 dibandingkan 2016
Tahun 2017: 16,21% Tahun 2018:16%
a. Meningkat 4
b. Tetap 2-3
c. menurun 1
.9 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2015 dibandingkan 2016
Tahun 2017: 90% Tahun 2018: 90%
a. Diatas target (70%), meningkat 4
b. Diatas target (70%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (70%), meningkat 2
d. Diatas target (70%), menurun 1
 10 Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2015 dibandingkan 2016
Tahun2018:
Tahun 2017: 100% 100%
a. Diatas target (80%), meningkat 4
b. Diatas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (80%), meningkat 2
d. Diatas target (80%), menurun 1
11 Penyuluhan mengenai:1.Gizi seimbang; 2.Program P4K; 3.Perawatan bayi baru lahir;
4.Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6.Penanggulanagn HIV-AIDS,
Malaria,TB,DBD;7.Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2017 : 100% Tahun 2018 :100%
a. >=6 materi, dibuktikan dengan notulensi 4
b. 4-5 materi, dibuktikan dengan botulensi 3
c. <3 materi, dibuktikan dengan notulensi 2
d. Tidak pernah penyuluhan 1
12 Kasus Gizi Buruk dilacak
Tahun 2017 :0 % Tahun 2018 :0 %
a. 81-100 % atau tidak ada balita gizi buruk 4
b. 50-80 % 2-3
c. <50 % 1
13Jumlah Ibu Hamil dengan Stiker P4K
Tahun 2017 : Tahun 2018 :
100 % 100 %
a. 81-100 % 4
b. 50-80 % 2-3
c. <50 % 1
14Program Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut di Posyandu
Tahun 2017 :85 % (blm ada kegiatannya) Tahun 2018 :85 %
a. Meningkat 4
b. Tetap 3
c. Menurun atau 2
d. Tidak ada 1
15Cakupan KB Aktif
Tahun 2017 : 72,24 % Tahun 2018: 72,24%
a. 81-100 % 4
b. 50-80 % 2-3
c. <50 % 1
SUB TOTAL C = Jumlah nilai nomer 1 s/d 15

D. PENGEMBANGAN/INTEGRASI PROGRAMDI POSYANDU

Pengembangan Program (lihat dokumentasi, Catatan/data di

Posyandu, fisik di
Lapangan)
/ Kegiatan Stimulasi Deteksi/Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita -
> Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing oleh kader 4
khusus
b. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing kader
posyandu 3
c. Kadang-kadang dilaksanakan 2
d. Belum dilaksanakan 1
2 Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendataan, Kunjungan,
Penyuluhan, dll) ->Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap seluruh rumah dalam
wilayah pelayanan posyandu 4
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap sebagian rumah dlam wilayah 3
pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan 2
d. Belum dilaksanakan 1
3 Pemanfaatan Pekaranganuntu Taman Gizi/Toga ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 75 % rumah dalam wilayah pelayanan 4
posyandu memanfaatkan pekarangan
b. Antara 50 s/d 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu 3
memanfaatkan pekarangan
c. Antara 30 s/d 50 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu 2
memanfaatkan pekarangan
d. Kurang dari 30 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu 1
memanfaatkan pekarangan
4 Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) ->Ada/Tidak, jelaskan
a. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin 4
kepada seluruh keluarga di wilayah pelayanan posyandu
b. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada 3
sebagian keluarga di wilayah pelayanan posyandu
c. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan 2
kepada seluruh keluarga di wilayah pelayanan posyandu
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan 1
kepada sebagian keluarga di wilayah pelayanan posyandu
5 BINA KELUARGA LANSIA/Posbindu ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 4
BKL/Posbindu
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 3
BKL/Posbindu
c. Antara 50s/d 65 sasaran telah berpartisipasi dalam 2
kegiatan BKL/Posbindu
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 1
BKL/Posbindu
6. Bina Keluarga Balita ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB 4
secara rutin (tiap bulan)
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB 3
secara rutin (tiap bulan)
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB 2
secara rutin (tiap bulan)
d. Kurang dari 50 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB 1
secara rutin (tiap bulan)
7. Pos PAUD ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam 4
kegiatan
Pos Paud
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 3
Pos Paud
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 2
Pos Paud
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos 1
Paud
8. Pembelajaran di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan
Program pembelajaran sudah mengacu pada Permen 58
a. Th. 4
2009
b. Ada program tapi belum mengacu pada Permen Th. 2009 3
c. Ada tetapi masih program lokal 2
d. Tidak ada 1
9. APE (Alat Permainan Edukatif) di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan
a. Ada APE indoor dan outdoor 4
b. Ada baru APE indoor saja 3
c. Ada APE tapi sangat terbatas 2
 d. Tidak ada 1
10. Penganekaragaman Konsumsi Pangan ->lampirkan bukti
a. Rutin dan diikuti oleh lebih dari 80 % Kepala Keluarga 4
b. Rutin dan dikuti oleh 50 s/d 80 % Kepala Keluarga 3
c. Tidak rutin 2
d. Tidak ada 1

11. Pemberdayaan Fakir Miskin dan Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) ->lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % masyarakat miskin dan 4
PMKS
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % masyarakat miskin dan 3
PMKS
c. Ada dan diikuti kurang dari 50 % masyarakat miskin dan PMKS 2
d. Tidak ada 1

12. Kegiatan Kesehatan Reproduksi Remaja ->lampirkan bukti

a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % remaja 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % remaja 3
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % remaja 2
d. Tidak ada 1

13. Peningkatan Ekonomi Keluarga (Kelompok Pengrajin/Usaha atau

Kelompok Arisan atau Kelompok Simpan/Pinjam atau Tabungan
Keluarga) ->lampirkan bukti
a. Ada dan diikuti oleh lebih dari 80 % keluarga 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % keluarga 3
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % keluarga 2
d. Tidak ada 1

14. Darimana Dana UP2K / modal untuk kegiatan Simpan pinjam

? Jelaskan Tidak ada UP2K
a. Modal sendiri .4
b. Bantuan pemerintah 3
c. Dana lain, sebutkan ................................. 2

15. Berapa orang masyarakat dilingkungan Posyandu yang telah dilayani

dengan Dana UP2K/ kegiatan Simpan Pinjam -> Jelaskan Tidak
ada UP2K
a. > 50 orang .4
b. 10 -50 orang 3
c. < 10 orang 2

16. Bagaimana cara pengembalian Pinjaman Dana UP2K/ kegiatan 4

simpan pinjam -> dikembalikan setiap bulan
secara rutin dengan bunga/jasa 1% 3

17. Berapa Banyak Pengrajin/ Usaha Mikro kecil yang ada dilingkungan 4
Posyandu: 35 Orang 3

19. Penyuluhan Kekerasan Dalam Rumah tangga (KDRT) ->Ada/Tidak, 4

Jelaskan 1
Jika ada KDRT di masyarakat/ permasalahan diselesaikan
dengan kekeluargaan/ musyawarah
20. Penyuluhan Tentang Perlindungan/Hak-hak Anak ->Ada/Tidak, 4
Jelaskan 1
Ada
21. Penyuluhan Tentang Trafficking ->Ada/Tidak, Jelaskan 4
Ada 1
22. Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan 5 Pilar dalam STBM (Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat). 5 Pilar: -> Ada
1.Stop BAB Sembarangan; 5
2.Cuci Tangan Pakai Sabun; 4
3.Penyediaan Air Minum di Rumah Tangga dengan aman; 3
4.Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga dengan aman dan benar; 2
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga dengan benar: 1

Kegiatan Majelis Lansia -> Pengajian, arisan lansia, senam

23. lansia 4
1