Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Imam Rustandi Setiabudi, S.Farm., Apt.


Nomor KTP : 5103012807820007
STRA : 19820728/STRA-UII/2008/12570
Alamat : Curug Tiga No. 8, Tuban Griya, Badung

Menyatakan bahwa saya bekerja penuh sebagai Apoteker penanggung jawab Pedagang Besar
Farmasi PT. Wahana Fajar Utama

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari saya melanggar
pernyataan ini, maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Badung , 12 Juli 2017


Yang membuat pernyataan,

(Imam Rustandi Setiabudi, S.Farm., Apt.)

Anda mungkin juga menyukai