KLINIK PRATAMA

URKES POLRESTA SIDOARJO

Jln. Kombes Pol. M. Duryat No. 45 Sidoarjo, 61211
Telp : 031-99711137 email : urkes.sda@gmail.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Umur :

Dengan ini menyatakan bahwa kami *MENYETUJUI / MENOLAK untuk dilakukan rujukan
terhadap diri saya sendiri / orang tua / anak/..................... kami.
Nama :
Alamat :
Umur :

Kami Telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sidoarjo,
Petugas Jaga Yang menyatakan

(.......................................................) (...........................................)

Saksi

(.....................................)