Model A.

5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Bakom, pada Hari Senin Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, mengeluarkan Surat Pemberitahuan Pindah Memilih bagi :

No. Kartu Keluarga : 3208170409060007

Nomor Induk Kependuduka : 3208176312460001
Nama Lengkap : ENI SUHANAH
Alamat Lengkap : DUSUN PUHUN RT. 04 RW. 1
DESA BAKOM KEC. DARMA

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : 2 4. Kabupaten : KUNINGAN
2. Desa/ Kelurahan : BAKOM 5. Provinsi : JAWA BARAT
3. Kecamatan : DARMA

Alasan pindah memilih :

Menjalankan tugas pemerintahan Tugas belajar/menempuh Pendidikan
Menjalani rawat inap atau keluarga mendampingi Pindah domisili
Menjalani perawatan di panti sosial/rehabilitasi Tertimpa bencana alam
Menjalani rehabilitasi narkoba r Bekerja di luar domisilinya
Menjadi tahanan di rutan atau lapas

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/ memberikan suara di:

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)

1. TPS 1. TPSLN : 005
2. Desa/ Kelurahan 2. PPLN : CILEBUT TIMUR
3. Kecamatan 3. Negara : SUKARAJA
4. Kab/Kota 4. Konsulat Jenderal : BOGOR
5. Provinsi : JAWA BARAT

Jenis surat Suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

a Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
r Anggota DPR
a Anggota DPD
r Anggota DPRD Provinsi
r Anggota DPRD Kabupaten/Kota

Panitia Pemungutan Suara (PPS)

DESA BAKOM
Ketua,

YAYAN SURYANTO

Keterangan
Lembar Surat Pemberitahuan ini dibuat 2 (dua) rangkap
*) Coret satu Kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih
el A.5-KPU

Tahun Dua Ribu

UNINGAN
AWA BARAT

puh Pendidikan

n Suara (PPS)
KOM
,

YANTO