KUESIONER GIZI PERIODE BAYI

DI POSYANDU ANGGREK, SRONDOL, BANYUMANIK, SEMARANG

Enumerator :
Nama :............................................................
NIM :............................................................

Identitas Responden

Nama Bayi : ………………………………………………………....

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Usia / Tgl lahir : …………………………………………………………

Nama Ibu : …………………………………………………………

Nomor Telepon/ HP : …………………………………………………………

Alamat/ Kelurahan : ………………………………………………………...

A. Asesmen
1. Identitas Bayi
Nama bayi :
Jenis kelamin :
Usia / Tanggal Lahir :
Berat Lahir :
Panjang Lahir :
Riwayat Penyakit :
Pengasuh selain ibu : Ya/Tidak
Anak ke- :
Identitas Orang Tua
Nama Bapak :
Usia :
Riwayat Penyakit :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Riwayat Merokok : Ya / Tidak
Nama Ibu :
Usia :
Usia Melahirkan :
Jumlah Anak :
Riwayat Penyakit :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Jumlah anggota keluarga keluarga :
B. Antropometri
BB : PB :
LLA : Lingkar Kepala :
BB/PB :
BB/U :
PB/U :
KELENGKAPAN IMUNISASI ANAK
Usia Jenis Imunisasi
0-7 hari Hep B O (HBO)
1 bulan BCG
Polio 1
2 bulan DPT-HB-Hib 1
Polio 2
3 bulan DPT-HB-Hib 2

Polio 3
4 bulan DPT-HB- Hib 3
Polio 4
IPV
9 bulan Campak

Rubella
15-18 bulan MMR

-18 bulan Imunisasi lanjutan

DPT/Hb/Hib
24 bulan Campak

Kuisioner sosial ekonomi, kebiasaan, dan lingkungan

1. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan kesehatan ?

a. Ya , Darimana?
b. Tidak
2. Apakah jaminan kesehatan yang Anda miliki ?
a. BPJS
b. KIS
c. Dana sehat
d. Jamkesda
 e. Asuransi lain
f. Tidak ada
3. Bila Anda atau anggota Anda sakit, dimanakah tempat berobatnya ?
a. Puskesmas
b. Dokter
c. Bidan
d. Tradisional (dukun atau alternatif)
e. Diobati sendiri
f. Lain-lain, sebutkan………………………………………………………………..…..
4. Bagaimana akses pelayanan kesehatan di tempat Anda ?
a. Mudah dijangkau
b. Sukar dijangkau, berapa km ?
5. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi ? (ya/tidak)

6. Apakah keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ? (ya/tidak)

7. Darimanakah sumber air minum Anda setiap hari ? (ya/tidak)

8. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang:(jawabanbisa lebih darisatu)

a.Sumur
b.PDAM
c.Sungai
d.Lainnya,sebutkan:
9. Apakah Anda memiliki lahan yang ditanami tumbuhan berbuah/sayur/TOGA ? (ya/tidak)

10. Apakah Anda memiliki hewan peliharaan ? (ya/tidak)

11. Dimanakah biasanya anak Anda bermain ?

12. Berapa kali dalam 3 bulan anak Anda ditimbang ? (posyandu/puskermas)

13. Dari manakah Anda mendapat pengetahuan mengenai pembuatan MP-ASI ?

14. Dimanakah biasanya keluarga Bapak/Ibu melakukan buang air besar (BAB)?
 a. Di sungai
b. Jamban pribadi
c. Jamban umum
d. Lain-lain.Sebutkan:
15. Jarak sumber air bersih dengan septic tank (pembuangan kotoran manusia/hewan)
a. <10 mtr
b. >10 mtr
16. Dimanakah anda melakukan pembuangan air limbah rumah tangga (kamar mandi dan
dapur)?
a. Tergenang di pekarangan.
b. Kesawah atau kebun.
c. Keselokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya,sebutkan
17. Dimanakah Anda biasa melakukan pembuangan sampah?
a. Dikebun/halaman
b. tempat pembuangan sampah yang tertutup
c. tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
d.lain lain
18. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang
b. Plester semen pada sebagian ruang, sebagian tanah
c. Plester semen pada seluruh ruang
d. Ubin/keramik pada seluruh ruang
e. Ubin/keramik pada sebagian ruang
f. Lainya, sebutkan
19. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman/ijuk
20. Langit-langit rumah
a. Asbes
b. Tripleks
c. Anyaman bambu
 d. Tanpa langit langit
21. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menjadi satu dengan rumah
c. Tidak ada kandang ternak
22. Jenis hewan ternak
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat: sapi, kambing. kerbau
c. Ikan
d. Lainya, sebutkan
C. Fisik/Klinis
Penampilan :

D. Dietary History
Pemberian Asupan saat ini (pilih salah satu) :
a. ASI saja
b. ASI dan susu formula
c. ASI, susu formula, MP-ASI

Pemberian ASI Pemberian makan

Alergi/ pantangan/ suplemen
Durasi Frekuensi Bentuk Frekuensi
D.1. Pola dan Kebiasaan Makan
1. Adakah jenis sayuran yang tidak disukai bayi anda?
a. Ada, sebutkan……………………………………………………………………..
b. Tidak ada
2. Seberapa sering ibu memberikan protein nabati (tempe, tahu, dsb) kepada bayi ibu?
a. Sering (4-7x/minggu)
b. Tidak Sering (≤ 3x/minggu)
3. Apakah jenis protein nabati yang sering bayi anda konsumsi?
a. Tahu
b. Tempe
c. Lainnya……………………………………………………………………………
4. Seberapa sering anda memberikan protein hewani (daging, ikan, telur, dll ) kepada bayi
ibu?
a. Sering (4-7x/minggu)
b. Tidak Sering (≤ 3x/minggu)
5. Apakah jenis protein hewani yang sering bayi anda konsumsi?
a. Daging
b. Ikan
c. Telur
6. Apakah jenis sayuran yang sering anak anda konsumsi?
(jawaban boleh lebih dari 1)
a. wortel
b. bayam
c. buncis
d. lain-lain sebutkan.........................................................................................
7. Seberapa sering Ibu memberikan buah kepada anak Ibu ?
a. Sering (4-7x/minggu)
b. Tidak Sering (≤ 3x/minggu)
8. Apakah buah yang sering Ibu beri kepada anak Ibu?
a. pisang
b. alpukat
c. Pepaya
d. lainnya……………………………………………………………………….
9. Camilan apa yang sering ibu sediakan untuk anak Ibu?
a. Buah
b. Biscuit
c. Lain-lain, sebutkan……………………………………………………………
Kuesioner Karbohidrat dan Lemak
10. Jenis makanan utama apakah yang sering diberikan untuk bayi?
a. Nasi
b. Kentang atau umbi lainnya
c. Sereal
d. Lainnya………………………………………………………………………..
11. Berapa kali dalam sehari ibu memberikan makanan utama untuk bayi?
a. 1-3 kali
b. 4-6 kali
c. Lainnya.................................................................................................
12. Konsistensi makanan utama yang diberikan dalam bentuk apa?
a. Biasa/padat
b. Lunak
c. Saring
13. Sejak umur berapa bulan bayi mulai diberikan makanan seperti nasi atau bubur?
a. < 4 bulan
b. < 6 bulan
c. < 8 bulan
14. Biasanya Anda sering memberikan lauk yang diolah dengan cara apa?
a. Digoreng
b. Dikukus
c. Direbus
d. Dan lain-lain……………………………………………………………………….
15. Apakah ibu menambahkan / mencampurkan minyak sayur pada MP-ASI yang akan
diberikan kepada bayi?
a.Ya
b.Tidak
c.Kadang-kadang
16. Jenis lemak yang sering ibu berikan kepada bayi adalah berupa lemak?
a. Lemak hewani (gajih, minyak ikan,dll)
 b. Lemak nabati (kacang-kacangan, alpukat, minyak sayur dll)
c. Kombinasi
17. Seberapa sering ibu menggunakan minyak sayur dalam pengolahan dan pemberian MP-
ASI?
a. Setiap hari
b. 5x dalam seminggu
c. 3x dalam seminggu
18. Apakah ibu melakukan pembatasan asupan lemak (baik hewani maupun nabati) pada bayi?
a.Ya,alasannya...
b.Tidak,alasannya...
E. Data lainnya
Frekuensi dan Kehadiran di
Riwayat ASI Riwayat MP-ASI posyandu
konsistensi feses
F. Data Recall Asupan Makanan
RECALL HARI 1

Waktu Menu Bahan Makanan URT Berat/gr Keterangan

 RECALL HARI 2

Waktu Nama Makanan Bahan Makanan URT Berat/gr Keterangan

 RECALL HARI 3

Waktu Nama Makanan Bahan Makanan URT Berat/gr Keterangan

G. Jenis produk MP-ASI dan susu formula

Produk Frekuensi keterangan

MP ASI
a. Sun
b. Cerelac
c. Milna
d. Promina
e. ..............

Susu Formula
a. Bebelac
b. Dancow
c. Enfagrow
d. Chilkids
e. SGM
f. Nutrilon
g. Frisian baby
h. Lainnya.......
i.
H. Kuesioner Pengetahuan

Petunjuk Pengisian Kuesioner: Pilihlah pernyataan dibawah ini dengan mencentang (√ )

satu jawaban yang menurut ibu paling tepat. Dengan ketentuan jawaban Benar dan Salah.

No. Pernyataan Benar Salah

Bayi usia 5 bulan sudah mulai dikenalkan dengan Makanan Pendamping
1.
ASI (MP ASI).
MP ASI diberikan dengan tujuan melengkapi zat-zat gizi yang kurang
2.
terdapat dalam ASI.
Bentuk atau tekstur MP ASI yang diberikan mulai dari saring, lunak
3.
sampai padat.
Pemberian MP ASI yang terlalu dini mengurangi terjadinya gangguan
4.
pencernaan atau diare.
Salah satu keuntungan MP-ASI yang dibuat di rumah yaitu dapat memilih
5. bahan makanan yang segar sehingga bisa lebih menjamin kualitas MP-
ASI itu sendiri.
Habis atau tidaknya MP ASI yang diberikan kepada bayi tergantung juga
6.
dengan yang dilakukan ibu.
MP ASI yang diberikan sebaiknya terdiri dari makanan pokok dan lauk
7.
nabati.
Zat gizi yang terdapat dalam MP-ASI yang baik terdiri dari karbohidrat,
8.
lemak, protein, serat, vitamin dan mineral.
Contoh protein nabati yang dapat diberikan di MP ASI yaitu berupa
9.
tempe dan tahu.
Kebutuhan serat pada bayi yang telah mendapatkan MP ASI dapat
10.
dipenuhi dari pemberian sayur dan buah.
Makanan pendamping untuk bayi sebaiknya memenuhi persyaratan
sebagai berikut: nilai energi dan kandungan proteinnya cukup tinggi,
11.
dapat diterima dengan baik, harganya relatif murah, dan dapat diproduksi
dari bahan-bahan yang tersedia secara local.
12. Susu formula lebih baik dari pada ASI.
13. ASI dapat melindungi bayi dari suatu penyakit.
14. Pemberian ASI lebih baik dilanjutkan hingga bayi berusia 2 tahun.
 Buah pisang yang dihaluskan cocok diberikan untuk bayi yang berusia 4
15.
bulan.
Buah dan sayuran berwarna oranye dan kuning bagus diberikan pada bayi
16.
karena kaya akan vitamin A yang dapat menjaga kesehatan mata.
Menu seimbang adalah menu yang terdiri dari beranekaragam makanan
17.
dalam jumlah dan porsi yang sesuai dengan daya toleransi anak.
Bayi memerlukan suplemen tambahan setiap harinya untuk menjaga
18.
status gizi dan kesehatannya.
Pertumbuhan fisik pada periode bayi lebih cepat dibandingkan periode
19.
balita.
20. Kapsul vitamin A diberikan minimal 4 kali dalam setahun.
Bayi membutuhkan asupan lemak yang lebih tinggi karena kandungan
21.
kalorinya yang tinggi.
Asupan protein pada bayi berperan dalam menggantikan sel-sel yang
22.
rusak.
Pemberian obat-obatan tertentu pada bayi (dalam kondisi sakit) tidak
23.
diperbolehkan sampai usia 6 bulan.
24. Penyapihan pada bayi dapat dilakukan sebelum usia bayi 6 bulan.
Alergi makanan pada bayi bisa disebabkan karena pemberian MP-ASI
25.
yang terlalu dini.
26. Bayi yang sehat adalah bayi yang tampak gemuk.
Pengukuran pada bayi meliputi panjang badan, berat badan, lingkar
27.
kepala dan lingkar lengan atas.
Status gizi bayi dapat ketahui melalui grafik laju pertumbuhan pada
28.
KMS.
Pengecekan ke posyandu juga diperlukan untuk mengetahui
29.
perkembangan status gizi bayi.
30. Status gizi bayi turut mempengaruhi status kesehatan bayi.
Bayi dikatakan mengalami Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) apabila
31.
lahir dengan berat badan di atas 2,5 kg.
Kejadian diare yang berulang pada bayi dapat mempengaruhi berat badan
32.
bayi.
 Imunisasi diperlukan oleh bayi untuk mencegah bayi terpapar penyakit
33.
tertentu.
Status kesehatan bayi juga tidak dipengaruhi oleh kondisi lingkungan
34.
tempat tinggal sekitar.
Selalu menjaga kebersihan alat makan bayi merupakan hal mendasar
35.
yang penting untuk dilakukan.
Responsive feeding adalah kemampuan pengasuh (ibu) untuk memberi
36. makan kepada bayi secara aktif dan responsif dengan menggunakan
interaksi yang positif.
Menyuapi anak dapat mengurangi kuantitas/jumlah makanan yang akan
37.
dihabiskan.
Salah satu cara agar bayi mau menghabiskan makanannya yaitu dengan
38.
member makan yang terburu-buru.
Praktik dan pola pemberian asupan kepada bayi turut mempengaruhi
39.
status gizi bayi.
Pemberian makanan pada bayi dilakukan secara aktif/responsive sangat
40.
diperlukan.

I. Responsive Feeding
(Untuk bayi yang telah mendapatkan MP ASI)
1. Sebelum menyiapkan makanan, apakah bayi menunjukan bahwa dia lapar?
a. ya, (bagaimana anak menunjukan hal itu?)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Tidak,………………………………………………………………………………..
2. Siapa yang bertanggung jawab memberi makan pada si bayi?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Apakah Ibu melakukan sesuatu untuk memotivasi bayi untuk makan?
a. ya, (Apa yang ibu lakukan?)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 b. Tidak,………………………………………………………………………………..
4. Selama waktu makan apakah ibu mengajak bicara bayi?
a. ya, (Apa yang ibu katakan?)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Tidak,………………………………………………………………………………..
5. Selama waktu makan apakah bayi pernah menolak makanan?
a. ya, (apa yang si bayi lakukan?)
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b. Tidak…………………………………………………………………………………
6. Saat bayi menolak makanan, apa yang anda lakukan?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
7. Apakah ada sesuatu yang mengganggu atau mengalihkan perhatian bayi dari waktu
makan?
a. ya, (Apa yang terjadi?)
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b. Tidak…………………………………………………………………………………
8. (Jika no.7 ya) Apakah yang anda lakukan?
.…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
9. Sebagian besar dari waktu makan apakah bayi digendong, duduk atau berdiri?Dimana?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
10. Seberapa sering bayi anda makan sendiri?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
11. Seberapa sering anda menyuapi makan bayi anda?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
12. Pada saat makan sendiri, apakah bayi anda menggunakan tangannya atau alat makan?
 .…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
13. Apakah anda selalu menemani anak anda makan?
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
14. Apakah anda menyediakan makanan yang bisa digenggam oleh bayi anda?(finger
food)?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 KUESIONER PENGETAHUAN 1000 HPK
NO PERNYATAAN BENAR SALAH KETERANGAN
PRAKONSEPSI
1. Pada masa prakonsepsi diharuskan banyak
mengonsumsi makanan tinggi lemak jenuh
2. Konsumsi makanan mengandung zat besi dapat
mencegah kejadian anemia pada ibu dan bayi.
3. Malnutrisi anak yang terjadi pada 1000 Hari Pertama
kelahiran merupakan periode sensitif karena akibat
yang ditimbulkan terhadap bayi pada masa ini akan
bersifat permanen dan berjangka panjang
4. Wanita usia subur yang anemia tidak berisiko
terhadap berat bayi yang akan dilahirkannya
5. Seribu hari pertama kehidupan adalah periode seribu
hari sejak anak mulai dilahirkan
6. Pertumbuhan adalah proses bertambah sempurnanya
/kematangan fungsi dari alat tubuh.
7. Jika ingin melahirkan bayi dengan status gizi yang
baik maka kita diharuskan memperbaiki dan menjaga
status gizi sejak remaja
8. Wanita usia subur yang mengalami
obesitas/kegemukan berisiko mengalami penyakit
tidak menular
9. Wanita usia subur yang mengalami obesitas terhindar
dari risiko hipertensi pada masa kehamilan
10. Kadar haemoglobin pada wanita usia subur tidak
penting diperhatikan dibandingkan berat badan
11. Hati, ikan, dan daging merah merupakan sumber
makanan kaya zat besi
IBU HAMIL
12. Ibu hamil dilarang mengkonsumsi ikan karena
baunya amis
13. Usia kehamilan ibu tidak berpengaruh terhadap
kesehatan bayi yang dikandungnya
14. Pada trimester pertama atau tiga bulan pertama masa
kehamilan merupakan masa dimana sistem organ
prenatal dibentuk dan mulai berfungsi
15. Pertambahan berat badan pada kehamilan sekitar 18-
28 kg
16. Ibu yang pendek tidak berisiko terhadap tinggi badan
anak yang dilahirkannya
17. Ibu hamil anemia tidak perlu mengkonsumsi suplemen
18. Kurang asam folat dapat menyebabkan kecacatan
pada janin
19. Ibu hamil sebaiknya membatasi cairan
20. Ibu hamil melakukan pemeriksaan antenatal care
(pemeriksaan kehamilan) sedikitnya sebanyak 4 kali
21. Ibu hamil <19 tahun dan >35 tahun berisiko
melahirkan bayi dengan BBLR
22. Kebutuhan zat besi dan folat pada ibu hamil lebih
tinggi daripada periode remaja
23. Asupan Lemak jenuh pada ibu hamil yang obesitas
harus ditingkatkan
24. Kebutuhan energi tambahan bagi ibu hamil selama
trimester 1 adalah 300 kkal
25. Wanita yang Overweight dapat melahirkan bayi
makrosomik (sangat besar)
26. Kurang asupan zat besi tidak akan berpengaruh
terhadap kehamilan dan pertumbuhan janin
27. Anak-anak dari ibu obese atau diabetes mempunyai
risiko lebih tinggi menderita diabetes dan komplikasi
cardiometabolic lainnya.
IBU MENYUSUI
28. Susu formula memiliki kandungan gizi lebih baik
dibandingkan ASI
29. ASI dapat meningkatkan imunitas bayi
30. ASI yang keluar pertama kali brwarna kuning kental
harus dibuang karena menimbulkan penyakit
31. Jika ibu sakit sebaiknya tidak menyusui bayinya agar
tidak tertular
32. Inisiasi Menyusui Dini langsung saat bayi lahir sangat
penting
33. MP-ASI diberikan pada bayi usia > 6 bulan
34. Ketika bayi diberikan MP-ASI tidak perlu
mendapatkan ASI
35. Pemberian ASI pada bayi hingga berusia 2 tahun
36. ASI eksklusif diberikan pada bayi usia 0-4 bulan
37. Setelah lahir, bayi wajib dipantau tumbuh
kembangnya. Pada usia 4 bulan berat badan bayi
bertambah 2 kali lipat
38. Pemberian ASI eksklusif artinya memberikan ASI
tanpa ditambahi cairan atau makanan lain untuk
makanan pertama bayi
39. Salah satu tujuan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah
untuk menjada kehangatan bayi dengan kontak kulit
bayi dan ibu
40. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) tidak berpengaruh
terhadap keberhasilan ASI eksklusif
41. Susu formula masa kini memiliki komposisi dan
keunggulan seperti ASI
42. Kandungan zat gizi yang terdapat dalam ASI antara
lain karbohidrat, lemak, protein, vitamin, dan mineral
BAYI BALITA
43. Dampak pemberian MP ASI yang tidak tepat
menyebabkan gangguan pencernaan seperti diare,
sulit BAB, muntah
44. Bayi usia > 6 bulan cukup diberikan makanan
pendamping ASI saja
45. Pada waktu berumur 2 tahun, bayi dapat
mengonsumsi makanan satu porsi orang dewasa
46. Anak harus diberikan makanan tambahan seperti
pisang dan bubur pada usia 2-3 bulan sebagai
makanan pendamping ASI
47. Kebutuhan energi dan zat gizi anak dapat dipenuhi
hanya dengan ASI sampai usia 2 tahun
48. Pada usia 6-24 bulan anak membutuhkan makanan
tambahan selain ASI
49. Bayi usia di bawah 6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI)
dan ditambah dengan susu formula agar kebutuhan
bayi terpenuhi
50. Sistem pencernaan bayi 0-6 bulan mampu untuk
mencerna dan menyerap ASI dan makanan