RENCANA TINDAKAN
No.
Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas
Hambatan pertukaran gas
Objektif (NOC)
Respon ventilasi mekanik : dewasa
- Tingkat pernapasan tidak ada deviasidari - Masukkan OPA untuk melakukan suction
kisaran normal
- Volume pernapasan tidak ada deviasi dari
kisaran normal
- Saturasi oksigen dipertahankan pada kisaran - Monitor status oksigenasi pasien, status neurologis, dan status
normal
- Pembesaran dinding dada simetris
- Tidak ada hipoksia
- Sekresi pernapasan dari sedang ke ringan
Status Pernafasan: pertukaran gas
- Tekanan parsial oksigen dalam arteri PaO2
dalam batas normal
- Tekanan parsial karbondioksida arteri
PaCo2 dalam batas normal
- Saturasi oksigen dalam batas normal
Intervensi keperawatan
Pengisapan lendir pada jalan napas
- Auskultasi suara napas sebelum dan setelah tindakan suction
- Tentukan perlunya suction mulut dan ETT
- Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% selama minimal 30 detik
sebelum dan sesudah atau antara suction
- Pilih canul suction yang diameter sepadan diameter pipa ETT
hemodinami sebelum, selama, dan setelah melakukan suction
Management ventilasi mekanik (non invasif)
- Tempatkan pasien pada posisi headup 30-40o
- Monitor aturan ventilator secara rutin
Manajemen Asam Basa
- Monitor pola napas
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Kurangi konsumsi oksigen
- Monitor kecenderungan pH arteri, PaCo2 dan HCO3 dalam rangka
mempertimbangkan jenis ketidakseimbangan yang terjadi (misalnya
respiratorik atau metabolic) dan kompensasi mekanisme fisiologis
yang terjadi misalnya (kompensasi paru atau ginjal dan penyangga
fisiologis)

Hipertermi Termoregulasi
- Keluarga melaporkan penurunan suhu
tubuh
- Tidak ada peningkatan suhu tubuh
- Tidak ada perubahan warna kulit
Risiko infeksi Kontrol risiko : proses infeksi
- Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
- Mempertahankan lingkungan yang bersih
- Melakukan tindakan segera untuk
mengurangi risiko
- Monitor gejala perburukan alkalosis respiratorik
- Sediakan dukungan ventilasi mekanik jika diperlukan
- Kelola pemberian sedatif, penghilang nyeri, penurun demam
Perawatan demam
- Pantau suhu dan tanda tanda vital pasien
- Monitor warna kulit dan suhu
- Monitor asupan dan keluaran terhadap perubahan kehilangan cairan
yang
- Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering
- Kolaborasi pemberian obat atau cairan iv (antidiuretik)
Kontrol Infeksi
1. Lakukan enam langkah cuci tangan saat kegiatan 5 moment
dengan benar
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
4. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
5. Kolaborasi pemberian antibiotic
Perawatan selang
1. Kaji indikasi pemasangan selang
2. Pertahankan kepatenan selang
3. Jaga tabung drainase pada posisi yang tepat
4. Sediakan selang yang cukup panjang agar dapat bergerak
bebas
5. Rekatkan selang untuk mencegah terlepasnya selang secara
tidak sengaja
6. Monitor kepatenan sistem drainase selang
7. Berikatan perawatan kulit dan ganti balutan
8. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai tujuan adanya
selang
Perawatan selang : gastrointestinal

- Pantau penempatan selang

- Amankan selang ke bagian tbuh yang tepat dengan
pertimbangan untuk kenyamnan pasien dan integritas kulit
- Bilas selang sesuai protokol
- Monitor jumlah, warna, dan konsistensi output NGT
- Berikan perawatan hidung dan mulut sesuai kebutuhan
- Berikan perawatan kulit di sekitar tempat penyisipan selang
- Copot selang jika diindikasikan

Perawatan selang: perkemihan

- Jaga sistem drainase kemih tertutup

- Pastikan penempatan kantung drainase urin dibawah
kandung kemih
- Pertahankan kepatenan sistem kateter kemih
- Bersihkan kateter urin eksternal pada meatus
- Bersihkan daerah sekitar kulit secara berkala
- Catat kaarkteristik urin secara berkala
- Kosongkan alat drainase urin secara berkala
- Pastikan pencabutan kateter segera yang ditunjukkan oleh
kondisi pasien
Perawatan daerah area sayatan

- Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak, atau

tanda dehiscence atau eviserasi
- Catat karakteristik drainase
- Monitor proses penyembuhan di daerah sayatan
- Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan pembersihan yang
tepat
- Bersihkan mulai dari area yang bersih ke area yang kurang
bersih
- Monitor sayatan atau tanda dan gejala infeksi
- Jaga posisi drainase
- Berikan plaster untuk penutup