LAPORAN KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
a. Keterangan Pribadi Pasien (Auto Anamnesa)
o Nama : Riski
o Umur : 24 tahun
o Jenis Kelamin : Laki-laki
o Status Perkawinan : Belum menikah
o Suku : Jawa
o Agama : Islam
o Pendidikan Terakhir : SD
o Pekerjaan : -
o Alamat : Kel Dsn V Gg.Subur Kel. Hamparan perak Deli
Serdang
b. Identitas Keluarga
o Nama : Arifin
o Umur : 52 tahun
o Jenis Kelamin : Laki-laki
o Status Perkawinan : Kawin
o Suku : Jawa
o Agama : Islam
o Alamat : Dsn V gg.Subur Kel. Hamparan perak
Deli Serdang
o Hubungan dengan Pasien : Ayah kandung

II. STATUS PSIKIATRI UMUM

a. Anamnesa :
Pasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Mohammad Ildrem dengan keluhan
gelisah, ngamuk berbicara sendiri dan susah tidur kurang lebih 1 minggu yang
lalu. Sekitar 4 tahun yang lalu os pernah mengalami gejala yang sama, os juga
mendengar ada bisikan yang mengejar2 pasien. Lalu pasien masuk ke RSJ Medan
pada tahun 2015 dan mendapatkan terapi
b. Sebab Umum :
- Halusinasi, berupa ada bisikan-bisikan ingin mengganggunya
- Meresahkan masyarakat
- Bicara sendiri
- Merokok (+)
c. Keluhan Utama :
- Gelisah
- Mengamuk
- Tidak bisa tidur
 - Mengganggu rumah orang atau lingkungan sekitar

d. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Mohammad Ildrem dengan keluhan gelisah,
ngamuk berbicara sendiri dan susah tidur kurang lebih 1 minggu yang lalu. Sekitar 4
tahun yang lalu os pernah mengalami gejala yang sama, os juga mendengar ada
bisikan yang mengejar2 pasien. Lalu pasien masuk ke RSJ Medan pada tahun 2015
dan mendapatkan terapi dan sudah pernah putus obat selama 1 tahun

e. Riwayat Penyakit Terdahulu :

Sekitar 4 tahun yang lalu os pernah mengalami gejala yang sama, os juga
mendengar ada bisikan yang mengejar2 pasien. Lalu pasien masuk ke RSJ Medan
pada tahun 2015 dan mendapatkan terapi dan sudah pernah putus obat selama 1 tahun

f. Riwayat Keluarga Pasien :

o Kepribadian Orangtua :
o Ayah : Baik
o Ibu : Baik
o Riwayat Saudara Kandung Pasien
o Anak I : Baik
o Anak II : Os
o Riwayat Tempat Tinggal
Os tinggal dengan abang kandung
o Riwayat Gangguan Jiwa Dalam Keluarga
Tidak Ada
o Riwayat Premorbid
o Masa Prenatal : Lahir Normal
o Bayi : Sehat
o Anak-anak : Sehat
o Remaja : Sehat
o Dewasa : Terganggu
g. Riwayat Pekerjaan : Tidak bekerja
h. Riwayat Pernikahan : Belum Menikah
i. Faktor Stressor Psikososial
o Keluarga : (-)
o Ekonomi : (-)
o Lingkungan : (-)
j. Riwayat Penyakit Fisik : Tidak Ada
k. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif
o Alkohol : (-)
 o Merokok : (+)
o Narkoba : (-)
III. RIWAYAT PSIKIATRI
a. Gambaran Umum
o Penampilan : Berantakan
o Perilaku dan Aktivitas : Normoaktif
o Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif
b. Pembicaraan
o Arus Pembicaraan : Baik
o Isi Pembicaraan : Baik
o Nada Suara : Normal
c. Emosi
o Afek : Tumpul
o Mood : Sedih
o Emosi Lainnya : Tidak ada
d. Proses Pikiran
o Bentuk Pikiran : Baik
o Isi Pikiran : Baik
e. Gangguan Persepsi
o Halusinasi : auditorik (+)
o Ilusi : (+)
o Depersonalisasi : (+)
o Derealisasi : (-)
f. Sensorik dan Kognitif
o Kesadaran : Compos Mentis
o Orientasi Waktu : Baik
o Orientasi Tempat : Baik
o Orientasi Orang : Baik
g. Konsentrasi dan Kalkulasi
o Konsentrasi : Baik
o Kalkulasi : Baik
h. Daya Ingat
o Memori Jauh : Kurang
o Memori Agak Jauh : Baik
o Memori Baru Saja : Baik
o Memori Segera : Baik
o Pengetahuan Umum : Baik
o Abstrak : Baik
i. Pengendalian Impuls : Kurang Terkendali
j. Judgment
 o Personal : Kurang Baik
o Sosial : Kurang Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Compos Mentis
b. TD : 110/70 mmHg
c. HR : 80 kali/menit
d. RR : 18 kali/menit
e. Temperatur : 36,2 C

V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Mohammad Ildrem dengan keluhan gelisah,
ngamuk berbicara sendiri dan susah tidur kurang lebih 1 minggu yang lalu. Sekitar 4
tahun yang lalu os pernah mengalami gejala yang sama, os juga mendengar ada
bisikan yang mengejar-ngejar pasien. Lalu pasien masuk ke RSJ Medan pada tahun
2015 dan mendapatkan terapi

VI. DIAGNOSA BANDING

F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 22.8 Gangguan waham menetap lainnya
F 22.0 Gangguan Waham

VII. DIAGNOSA MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II : F 03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF = 50-41 (pada saat masuk RS)

VIII. TERAPI
- Inj Lodomer 1 gr/12jam
- Risperidone 2 mg 2 x 1
- Clozapin 1 x 1