FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB)

KELURAHAN…………………………………………. KECAMATAN …………………………………………

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

RT / RW
TANGGAL/BULAN/ TAHUN :
NO NAMA PEMILIK ALAMAT JUMLAH CONTAINER HASIL CI (%)
RUMAH/ RUMAH/ YANG DIPERIKSA JUMLAH
PEMERIKSAAN
JUMLAH
BANGUNAN BANGUNAN (+) (-)
1 danuri rt 6/rw 1 1,6 v
2 supardi rt 6/rw 1 1 v
3 bambang rt 6/rw 1 1 v
4 BMS I MTR rt 6/rw 1 6 v
5 BMS II MTR rt 6/rw 1 1,6 v
6 Milenium motor rt 6/rw 1 1,6 v
7 Rusad rt 6/rw 1 6 v
8 Narapan MTR rt 6/rw 1 6 v
9 sart rt 6/rw 1 1,6 v
10 pardi rt 6/rw 1 1,6 v
11 tut rt 8 rw 3 1 v
12 heni rt 8 rw 3 6,9 v
13 sonya rt 8 rw 3 6,9 v
14 rodiah rt 8 rw 3 3 v
15 susi rt 13 rw 03 3,9,6 v
16 tensen rt 13 rw 03 6 v
17 ko akong rt 13 rw 03 6 v
18 m. nur rt 14 rw 3 6 v
19 lukito rt 14 rw 3 1,6 v
20 rahmad rt 14 rw 3 1,6 v
21 suwandi rt 14 rw 3 1,6 v
22 wondo rt 05 rw 3 1 v
23 saripanur rt 05 rw 3 6 v
24 lutfi rt 05 rw 3 6 v
25 ko ajong rt 13 rw 03 6 v
JUMLAH 0
RT / RW :
TANGGAL/BULAN/ TAHUN :
NO NAMA PEMILIK ALAMAT JUMLAH CONTAINER HASIL CI (%)
RUMAH/ RUMAH/ YANG DIPERIKSA JUMLAH
PEMERIKSAAN
JUMLAH
BANGUNAN BANGUNAN (+) (-)
1 reni rt 11/4 6 v
2 usin rt 11/4 1,6 v
3 herdia rt 11/4 6 v
 4 ratna rt 11/4 6 v
5 henry rt 11/4 t v
6 nul rt 5 rw 4 6 v
7 arifin rt 5 rw 4 6 v
8 dadang rt 4 rw 2 6 v
9 ningsih rt 4 rw 2 6 v
10 saninnarta rt 4 rw 2 6 v
11 santut rt 4 rw 2 6 v
12 yanuar rt 4 rw 2 6 v
13 rohaeni rt 2 rw 2 6 v
14 masjid rt 2 rw 2 1 v
15 kodir rt 2 rw 2 1 v
16 bank rt 1 rw 2 6 v
17 danoy rt 1 rw 2 1 v
18 woven rt 1 rw 2 6 v
19 mamat rt 1 rw 2 1 v
20 sianipar rt 1 rw 2 1 v
21 noni rt 9 rw 2 1 v
22 carla rt 9 rw 2 1 v
23 husni rt 9 rw 2 1 v
24 nasena rt 7 rw 2 1 v
25 boby rt 7 rw 2 6 v
JUMLAH 1
RT / RW :
TANGGAL/BULAN/ TAHUN :
NO NAMA PEMILIK ALAMAT JUMLAH CONTAINER HASIL CI (%)
RUMAH/ RUMAH/ YANG DIPERIKSA JUMLAH
PEMERIKSAAN
JUMLAH
BANGUNAN BANGUNAN (+) (-)
1 dian rt 11 rw 6 6 v
2 gajiman rt 11 rw 6 6 v
3 hasan rt 11 rw 6 6 v
4 nateswan rt 11 rw 6 1 v
5 suwito rt 11 rw 6 1 v
6 annie rt 03 rw 6 6 v
7 mulyadi rt 03 rw 6 1,6 v
8 fauziana rt 03 rw 6 1,6 v
9 indah rt 03 rw 6 1,6 v
10 kosim rt 03 rw 6 1,6 v
11 toto rt 08 rw 6 1,6 v
12 yanwat rt 1 rw 6 1,6 v
13 suyono rt 17 rw 1 1 v
14 nurhikmah rt 17 rw 1 1 v
15 finusa rt 3 rw 3 1 v
 16 rusidi rt 4 rw 3 1 v
17 fauziah rt 4 rw 3 1 v
18 nayla rt 4 rw 3 1 v
19 mustari rt 4 rw 3 1 v
20 bambang rt 4 rw 3 1 v
21 said rt 4 rw 3 6 v
22 TK rt 6 rw 3 6 v
23 bank Commonwealrt 6 rw 3 6 v
24 notaris rt 1 rw 3 6 v
25 noubo rt 1 rw 3 3,6 v
JUMLAH 4
RT / RW :
TANGGAL/BULAN/ TAHUN :
NO NAMA PEMILIK ALAMAT JUMLAH CONTAINER HASIL CI (%)
RUMAH/ RUMAH/ YANG DIPERIKSA JUMLAH
PEMERIKSAAN
JUMLAH
BANGUNAN BANGUNAN (+) (-)
1 hasan rt 18 rw 1 1,6 v
2 arifin rt 18 rw 1 1,6 v
3 muta rt 18 rw 1 1,6 v
4 habiba rt 18 rw 1 1,6 v
5 jimmi rt 18 rw 1 1,6 v
6 rosida rt 18 rw 1 1,6 v
7 salmah rt 18 rw 1 1,6 v
8 misnu rt 2 rw 5 1,6 v
9 ernest rt 9 rw 6 1,6 v
10 yanuar rt 9 rw 6 1,6 v
11 kumi rt 9 rw 6 1,6 v
12 ristam rt 9 rw 6 1,6 v
13 wastra rt 9 rw 6 1,6 v
14 dian rt 9 rw 6 1,6 v
15 syamsudin rt 9 rw 6 1,6 v
16 imam rt3 rw 6 1,6 v
17 hotel alia rt3 rw 6 1,6 v
18 yant rt3 rw 6 1,6 v
19 imelda rt3 rw 6 1,6 v
20 m. fahmi rt3 rw 6 1,6 v
21 nugraha rt3 rw 6 1,6 v
22 suryadi rt3 rw 6 1,6 v
23 roy juhadi rt3 rw 6 1,6 v
24 karta rt3 rw 6 1,6 v
25 soni rt3 rw 6 1,6 v
JUMLAH 2
PJB)
………………………………

KODE JENIS LARVASIDASI

CONTAINER (YA / TIDAK)
POSITIF JENTIK

tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak

KODE JENIS LARVASIDASI

CONTAINER (YA / TIDAK)
POSITIF JENTIK

tdak
dispenser tdak
tdak
 tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak

KODE JENIS LARVASIDASI

CONTAINER (YA / TIDAK)
POSITIF JENTIK

tdak
tdak
tdak
bak ya
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
bak ya
bak ya
tdak
 tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
dispenser tdak
tdak
tdak
tdak
tdak

KODE JENIS LARVASIDASI

CONTAINER (YA / TIDAK)
POSITIF JENTIK

dispenser tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
dispenser tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak
tdak