RESUME KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH

Tanggal / Jam Pengkajian : Senin / 08 Januari 2018 / jam 09.30 WIB

Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum.

No. Rekam Medik : 842893

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Alamat : Gondanggalas RT 12/06 Dompyongan Jogonalan
Klaten
c. Umur : 47 Tahun
d. Pendidikan : SD
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan luka pada kaki terasa nyeri kesemutan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ingin control perawatan luka pada kaki
kirinya. Luka pada kaki terasa nyeri kesemutan seperti cekat-cekit
(kram). Pasien mengatakan lukanya sudah 6 bulan. Pasien mengatakan
punya penyakit DM sudah kurang lebih selama 12 tahun. Luka pada
kaki tampak terbalut dan terbapat rembesan luka warna merah
kekuningan. Pasien mengatakan lukanya dibersihakan atau dirawat
sehari sekali atau balutan tembus bisa dua kali sehari dan dirawat oleh
perawat kliniknya.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. Vital sign :
TD : 130/88 mmHg
N : 100x/menit
T : 37.3 0C
R : 22x/menit
d. Status Nutrisi
BB : 56 kg
TB : 160 cm
e. Pengkajian Nyeri :
P : saat dilakukan perawatan
Q : Ringan (terasa ngilu)
R : kaki kiri
S : 3 (VAS)
T : selama perawatan
f. Pemeriksaan Gula Darah :
1) GDP :
a) 322
b) 406

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No DAR ( Data, Action, Respond )
Keperawatan
1 Nyeri akut DATA
berhubungan dengan 1. DS : pasien mengatakan nyeri kaki
agen cidera fisik 2. DO :
(Luka pada kaki) a. Keadaann Umum : Baik
b. Pengkajian nyeri
NOC P : Luka di kaki dilakukan
1. Pengetahuan perawatan
tentang Q : Ringan (terasa ngilu)
managemen R : Kaki sebelah kiri
nyeri dengan S : 3 (VAS)
 teknik T : selama perawatan
nonfarmakologi c. Tampak luka bulat ditelapak kaki
meningkat d. Luka tampak bersih jaringan sekitar
luka bagus dengan warna merah
muda
NIC : e. Terdapat cairan sekitar luka warna
1. Monitor tanda- merah bercampuran putih
tanda vital
2. Lakukan ACTION
pengkajian nyeri 1. Mengukur tekanan tekanan darah, nadi,
secara suhu, pernapasan
komprehensif 2. Melakukan pengkajian nyeri secara
3. Anjurkan komprehensif termasuk lokasi,
managemen karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
nyeri dengan dan faktor presipitasi
nonfarmakologis 3. Mengajarkan managemen nyeri dengan
distraksi dan teknik non farmakologi: distraksi dan
relaksasi relaksasi (napas dalam)
4. anjurkan 4. Peningkatan pengetahuan (edukasi) :
(edukasi) a. Menganjurkan untuk menjaga
perawatan luka kebersihan luka (ganti pembalut 1-
atau managemen 2x sehari)
tentang penyakit b. Meningkatkan asupan nutrisi
5. Kolaborasi khususnya tinggi kalori dan protein
dengan tim untuk mempercepat penyembuhan
medis luka
6. Anjurkan 5. Berkolaborasi dengan tim medis
perawatan (dokter) untuk memberikan terapi yaitu
teratur dan obat :
lanjutan a. Asam mefenamat 3x500 mg
6. Anjurkan untuk control ulang dan rutin
setiap sebulan

RESPONSE
1. S
Pasien mengatakan nyeri kakinya
sudah agak enakan setelah dibersihkan
2. O
a. Nyeri :
P : Luka di kaki dilakukan
perawatan
Q : Ringan (terasa ngilu)
R : Kaki sebelah kiri
S : 3 (VAS)
T : selama perawatan
b. Luka sudah dibersihkan
 c. Terdapat sedikit pus
d. Luka bagus jaringan tampak
memerah
e. Pasien mengatakan akan melatih
teknik distraksi dan relaksasi bila
nyeri

2. Ketidakstabilan DATA
kadar glukosa darah 1. DS
berhubungan dengan Pasien sudah 3 tahun mengalami
Diabetes melitus penyakit Diabetes Melitus
2. DO
NOC : a. Keadaan umum : Baik
1. Pengetahuan b. Tanda-tanda vital :
tentang teknik TD : 130/88 mmHg
nonfarmakologis N : 100x/menit
tentang DM T : 37.3 0C
meningkat R : 22x/menit
c. GDP :
NIC : 1) 322
1. Anjurkan 2) 406
managemen
norfarmakologis ACTION
2. Anjurkan untuk 1. Menganjurkan pasien untuk merubah
rutin gaya hidup sehat dengan cara
mengonsumsi membatasi makanan yang manis-manis
obat 2. Menganjurkan pasien untuk menjaga
3. Anjurkan agar luka tidak kotor dan rutin
control gula mengganti verban
darah 3. Menganjurkan pasien untuk rutin
4. Kolaborasi minum obat
dengan tim 4. Menganjurkan pasien untuk rutin
medis mengontrol kada gula darah
5. Anjurkan 5. Menganjurkan pasien untuk
perawatan mengonsumsi obat penurun kadar gula
teratur dan darah
lanjutan 6. Berkolaborasi dengan tim medis
(dokter) untuk memberikan terapi obat :
a. Novomix 16 – 16 – 16 IU
b. Metformin 3x500 mg
7. Menganjurkan pasien untuk kontol rutin
setiap sebulan sekali

RESPONSE
1. S
 Pasien mengatakan akan mengikuti
anjuran yang diberikan
2. O
Pasien tampak mengerti dan mau
mengikuti anjuran perawat

C. PEMBAHASAN
Ulkus kaki diabetes (UKD) merupakan salah satu komplikasi
kronik diabetes melitus yang sering dijumpai dan ditakuti oleh karena
pengelolaannya sering mengecewakan dan berakhir dengan amputasi,
bahkan kematian. UKD dapat dicegah dengan melakukan skrining dini
serta edukasi pada kelompok berisiko tinggi, dan penanganan penyebab
dasar seperti neuropati, penyakit artei perifer dan deformitas (Sudayo,
2012). Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelainan metabolism yang
ditandai dengan hiperglikemia yang ditandai dengan ketidaknormalan
metabolism karbohidrat, lemak, dan proteinyang disebabkan oleh retensi
insulin, gangguan pada sekresi insulin, atau disebabkan oleh keduanya
(American Diabetes Association, 2012).
Pada beberapa kasus UKD banyak ditemukan hilangnya sensasi
nyeri tetapi sebagian ada juga yang masih merasa nyeri pada luka diabetnya.
Itu semua terjadi atau pengaruh dari respon neuropati, yang kemudian
menyebabkan iskemia pembuluh darah perifer. UKD disebabkan neuropati
yang berupa neuropati sensorik, motorik dan otonom. Hilangnya sensasi
nyeri dan suhu akibat neuropati sensorik menyebabkan hilangnya
kewaspadaan terhadap trauma atau benda asing, akibatnya banyak luka
yang tidak diketahui secara dini dan semakin memburuk karena terus-
menerus mengalami penekanan. Kerusakan inervasi otot-otot intrinsik kaki
akibat neuropati motorik menyebabkan ketidakseimbangan antara fleksi
dan ekstensi kaki serta deformitas kaki, yang kemudian menyebabkan
terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki yang selanjutnya
memicu timbulnya kalus. Kalus yang tidak dikelola dengan baik akan
menjadi sumber trauma bagi kaki tersebut. Neuropati otonom
menyebabkan penurunan fungsi kelenjar keringat dan sebum. Kaki akan
kehilangan kemampuan alami untuk melembabkan kulit, kulit menjadi
kering dan pecah-pecah sehingga mudah terinfeksi.
Penatalaksanaan UKD meliputi penanganan iskemia dengan
meningkatkan perfusi jaringan, debridemen untuk mengeluarkan
jaringan nekrotik, perawatan luka untuk menghasilkan moist wound
healing, off-loading kaki yang terkena, intervensi bedah, pananganan
komorbiditas dan infeksi, serta pencegahan rekurensi luka. Terapi ajuvan
meliputi terapi oksigen hiperbarik, pemberian granulocyte colony
stimulating factors (GCSF), growth factors dan bioengineerd tissues.
Prinsip atau tujuan utama pengelolaan UKD yaitu untuk mengakses
proses kearah penyembuhan luka secepat mungkin karena perbaikan
dari ulkus kaki dapat menurunkan kemungkinan terjadinya amputasi dan
kematian pasien diabetes. Secara umum pengelolaan UKD meliputi
penanganan iskemia, debridemen, penanganan luka, menurunkan tekanan
plantar pedis (off-loading), penanganan bedah, penanganan komorbiditas
dan menurunkan risiko kekambuhan serta pengelolaan infeksi (Sudayo,
2012).
Untuk diruangan perawatan atau khususnya di Poli klinik yang paling
sering dilakukan adalah Debridemen dan perawatan Luka. Debridemen
merupakan upaya untuk membersihkan semua jaringan nekrotik, karena
luka tidak akan sembuh bila masih terdapat jaringan nonviable, debris dan
fistula. Tindakan debridemen juga dapat menghilangkan koloni bakteri
pada luka. Saat ini terdapat beberapa jenis debridemen yaitu autolitik,
enzimatik, mekanik, biologik dan tajam. Debridemen dilakukan terhadap
semua jaringan lunak dan tulang yang nonviable. Tujuan debridemen
yaitu untuk mengevakuasi jaringan yang terkontaminasi bakteri,
mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
menghilangkan jaringan kalus serta mengurangi risiko infeksi lokal.
Debridemen yang teratur dan dilakukan secara terjadwal akan memelihara
ulkus tetap bersih dan merangsang terbentuknya jaringan granulasi sehat
sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan ulkus.
Sedangkan pada prinsip perawatan luka yaitu menciptakan
lingkungan moist wound healing atau menjaga agar luka senantiasa dalam
keadaan lembab. Bila ulkus memroduksi sekret banyak maka untuk
pembalut (dressing) digunakan yang bersifat absorben. Sebaliknya bila
ulkus kering maka digunakan pembalut yang mampu melembabkan ulkus.
Bila ulkus cukup lembab, maka dipilih pembalut ulkus yang dapat
mempertahankan kelembaban. Disamping bertujuan untuk menjaga
kelembaban, penggunaan pembalut juga selayaknya mempertimbangkan
ukuran, kedalaman dan lokasi ulkus. Untuk pembalut ulkus dapat
digunakan pembalut konvensional yaitu kasa steril yang dilembabkan
dengan NaCl 0,9% maupun pembalut modern yang tersedia saat ini.
Beberapa jenis pembalut modern yang sering dipakai dalam perawatan
luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam dan
sebagainya. Pemilihan pembalut yang akan digunakan hendaknya
senantiasa mempertimbangkan cost effective dan kemampuan ekonomi
pasien.
Sedangkan dari hasil kasus diatas tidak ada kesenjangan antar teori
dengan praktek, bahwa apabila pasien yang menderita Ulkus Diabetukum
tindakan yang dilakukan adalah dengan terapi nofarmakologi dan
farmakologi sesuai yang dibahas pada pembahasan sebelumnya.

Mengetahui

Mahasiswa Praktikan Pembimbing Klinik/CI

(Muhammad Suryani) (Eva Zunira, S. Kep, Ns)