PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2019

Nama Pegawai : Susilawati, SST

NIP : 19720527 199301 2 003
Pangkat Golongan
: Penata - III/c
Ruang
Kepala Subbagian Tata Usaha Upt Puskesmas Pondok
Jabatan :
Ranji
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG SELATAN
TAHUN 2019
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a
Nama : Susilawati, SST
.
b
NIP : 19720527 199301 2 003
.
c
Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/c
.
d Kepala Subbagian Tata Usaha Upt
Jabatan :
. Puskesmas Pondok Ranji
e
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
.
2 PEJABAT PENILAI
a
Nama : Febrina, S.K.M,M.SI
.
b
NIP : 19670202 198811 2 003
.
c
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
.
d
Jabatan : Kepala Upt Puskesmas Pondok Ranji
.
e
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
.
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a
Nama : Deden Deni, SE,MM
.
b
NIP : 197412202001121004
.
c
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
.
d Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kota
Jabatan :
. Tangerang Selatan
e
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
.
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Febrina, S.K.M.M.SI 1 Nama Susilawati, SST
2 NIP 19670202 198811 2 003 2 NIP 19720527 199301 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c
4 Jabatan Kepala Upt Puskesmas Pondok Ranji 4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha Upt Puskesmas Pondok Ranji
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 menyusun duk dan nominatif pegawai 0 2 Dok 100 12 bln 0

mencatat dan menyimpan arsip surat keluar serta membuat rekapitulasi surat masuk dan
2 0 1 Dok 100 12 bln 0
keluar
3 Membuat struktur organisasi dan tufoksi seluruh staf 0 1 Dok 100 12 bln 0
4 Memeriksa dan merekap laporan bulanan puskesmas 0 12 Dok 100 12 bln 0
5 Membuat rekapitulasi absensi pegawai 0 12 Dok 100 12 bln 0
6 Menyusun dan memeriksa berkas kenaikan pangkat 0 2 Dok 100 12 bln 0
7 Menerima suarat masuk dan menerima kelengkapannya 0 1 Dok 100 12 bln 0
8 Mendistribusikan surat,dokumen yang masuk berdasarkan perihal dan tujuannya 0 1 Dok 100 12 bln 0
memeriksa ,mencatat dan memeriksa no agenda surat keluar berdasarkan tanggal,perihal dan
9 0 1 Dok 100 12 bln 0
tujuan surat
10 Menyiapkan data untuk kenaikan gaji berkala 0 2 Dok 100 12 bln 0
11 Mengusulkan perencanaan anggaran Puskesmas 0 4 Dok 100 12 bln 0

Tangerang Selatan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Febrina, S.K.M.M.SI Susilawati, SST

NIP. 19670202 198811 2 003 NIP. 19720527 199301 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : Nama : Susilawati, SST
Januari s/d Desember 2019 NIP : 19720527 199301 2 003
Pangkat : Penata - III/c
Jabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha Upt Puskesmas
Pondok Ranji
TARGET REALISASI NILAI
I. KEGIATAN TUGAS
NO AK Kuant/ Kual/ AK Kuant/ Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
TAMBAHAN Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 menyusun duk dan nominatif pegawai 0 2 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 97,50 12 bln 0 274 91,17
mencatat dan menyimpan arsip surat
2 keluar serta membuat rekapitulasi 0 1 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 99,17 12 bln 0 275 91,72
surat masuk dan keluar
Membuat struktur organisasi dan
3 0 1 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 89,17 12 bln 0 265 88,39
tufoksi seluruh staf
Memeriksa dan merekap laporan
4 0 12 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 99,17 12 bln 0 275 91,72
bulanan puskesmas
5 Membuat rekapitulasi absensi pegawai 0 12 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 99,17 12 bln 0 275 91,72
Menyusun dan memeriksa berkas
6 0 2 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 99,17 12 bln 0 275 91,72
kenaikan pangkat
Menerima suarat masuk dan menerima
7 0 1 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 99,17 12 bln 0 275 91,72
kelengkapannya
Mendistribusikan surat,dokumen yang
8 masuk berdasarkan perihal dan 0 1 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 99,17 12 bln 0 275 91,72
tujuannya
memeriksa ,mencatat dan memeriksa
9 no agenda surat keluar berdasarkan 0 1 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 98,75 12 bln 0 275 91,58
tanggal,perihal dan tujuan surat
Menyiapkan data untuk kenaikan gaji
10 0 2 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 97,50 12 bln 0 274 91,17
berkala
Mengusulkan perencanaan anggaran
11 0 4 Dok 100 12 bln 0 0 12 Dok 99,17 12 bln 0 275 91,72
Puskesmas
91,31
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)
Tangerang Selatan, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai,

Febrina, S.K.M.M.SI
NIP. 19670202 198811 2 003
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Susilawati, SST

NIP : 19720527 199301 2 003

Periode Nama/NIP dan Paraf

No Uraian
Penilaian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai (Sangat

Desember dengan akhir Desember 91,31
Baik)
2019
sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

Kepala Upt Puskesmas

Orientasi Pelayanan = 84.80 (Baik)
Pondok Ranji
Integritas = 85.80 (Baik)

Komitmen = 85.80 (Baik)

Disiplin = 85.80 (Baik)

Kerjasama = 84.80 (Baik) Febrina, S.K.M,M.SI

Kepemimpinan = 84.80 (Baik) NIP. 19670202 198811 2 003

Jumlah = 511.80 (Baik)

Nilai Rata-rata = 85.30 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

SELATAN Januari s/d Desember 2019

1. YANG DINILAI
a. NAMA Susilawati, SST
b. NIP 19720527 199301 2 003
c. Pangkat, golongan ruang Penata - III/c
Kepala Subbagian Tata Usaha Upt Puskesmas Pondok
d. Jabatan/Pekerjaan
Ranji
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
2. PEJABAT PENILAI
a. NAMA Febrina, S.K.M,M.SI
b. NIP 19670202 198811 2 003
c. Pangkat, golongan ruang Pembina - IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Upt Puskesmas Pondok Ranji
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. NAMA Deden Deni, SE,MM
b. NIP 19741220200112 1 004
c. Pangkat, golongan ruang Pembina - IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 90.51 X 60% 54.30

1. Orientasi Pelayanan 84.80 (Baik)

2. Integritas 85.80 (Baik)
3. Komitmen 85.80 (Baik)
4 Disiplin 85.80 (Baik)
Perilaku
b. 5. Kerjasama 84.80 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 84.80 (Baik)
Jumlah 511.80 (Baik)
Nilai Rata-rata 85.30 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 85.30x40% 34.12
88.42
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

DIBUAT TANGGAL,31 Desember2019

9. 2019
PEJABAT PENILAI

Febrina, S.K.M,M.SI
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020 NIP. 19670202 198811 2 003
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

11. DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2020

Susilawati, SST ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
19720527 199301 2 003

Deden Deni SE,MM

NIP. 19741220 200112 1 004