SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN BERKAS PERMOHONAN BEASISWA KETM

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : WARSEM

Umur : Tahun

Alamat : Ds. Sukaslamet Blok Cayut Kroya

Orangtua/wali dari :

Nama Siswa : DESRI

Jenis Kelamin : P

Kelas /Kompetensi Keahlian : XII MM 2

SMK Negeri 1 Gantar Kabupaten Indramayu

MENYATAKAN

1) Bahwa seluruh data / informasi yang diberikan dalam permohonan beasiswa Keluarga
Ekonomi Tidak Mampu (KETM) ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2) Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus
adalah sesuai aslinya.
3) Bahwa jika karena keterbatasan kuota 20 % yang tersedia mengakibatkan anak saya tidak
mendapatkan program beasiswa ini, maka saya akan menerima dengan lapang dada.
4) Bahwa jika dikemudian hari terbukti pernyataan saya menyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi / hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar – benarnya.

Indramayu, 17 Februari 2020-01-14 yang

membuat pernyataan,

materai

............................................