FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JANUARI 2018

NAMA PUSKESMAS : TEGAL TIMUR

ALAMAT : JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR
Kab/ Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH
Penanggung jawab Farmasi : CHOERUL ANAM, S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085728563076

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi
1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt

: JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR

Keterangan
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt

 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN FEBRUARI 2018

NAMA PUSKESMAS : TEGAL TIMUR

ALAMAT : JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR
Kab/ Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH
Penanggung jawab Farmasi : CHOERUL ANAM, S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085728563076

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai
6 Injeksi
HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi
1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt

 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MARET 2018

NAMA PUSKESMAS : TEGAL TIMUR

ALAMAT : JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR
Kab/ Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH
Penanggung jawab Farmasi : CHOERUL ANAM, S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085728563076

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai
6 Injeksi
HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 Injeksi
ml 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt

 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN APRIL 2018

NAMA PUSKESMAS : TEGAL TIMUR

ALAMAT : JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR
Kab/ Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH
Penanggung jawab Farmasi : CHOERUL ANAM, S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085728563076

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai
6 Injeksi
HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 Injeksi
ml 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt

 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MEI 2018

NAMA PUSKESMAS : TEGAL TIMUR

ALAMAT : JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR
Kab/ Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH
Penanggung jawab Farmasi : CHOERUL ANAM, S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085728563076

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai
6 Injeksi
HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi
1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt

 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JUNI 2018

NAMA PUSKESMAS : TEGAL TIMUR

ALAMAT : JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR
Kab/ Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH
Penanggung jawab Farmasi : CHOERUL ANAM, S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085728563076

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai
6 Injeksi
HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi
1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt

 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JULI 2018

NAMA PUSKESMAS : TEGAL TIMUR

ALAMAT : JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR
Kab/ Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH
Penanggung jawab Farmasi : CHOERUL ANAM, S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085728563076

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai
6 Injeksi
HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi
1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt

 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN AGUSTUS 2018

NAMA PUSKESMAS : TEGAL TIMUR

ALAMAT : JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR
Kab/ Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH
Penanggung jawab Farmasi : CHOERUL ANAM, S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085728563076

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai
6 Injeksi
HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi
1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt

 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN SEPTEMBER 2018

NAMA PUSKESMAS : TEGAL TIMUR

ALAMAT : JL. FLORES No. 35 KEL. PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR
Kab/ Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH
Penanggung jawab Farmasi : CHOERUL ANAM, S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085728563076

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai
6 Injeksi
HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi
1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 Yang Melaporkan
Petugas Obat

Choerul Anam, S.Farm., Apt