TANGGAL :
NAMA POS (sekolah) :
JLH.
CAKUPAN IMUNISASI MR - JUMLAH SISWA PER KELAS TOTAL
NO NAMA SEKOLAH IMUNISASI KETERANGAN
MR
SISWA I II III IV V VI VII VIII IX X
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
CATATAN LOGISTIK
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
DITERIMA DIPAKAI RUSAK SISA
1 Vaksin MR & Pelarut
2 ADS 0,5 cc
3 ADS 5 cc
4 Saftybox
Muntok,
Petugas Kampanye Imunisasi MR 2018
Puskesmas Muntok,
............................................................
NIP.