BUKTI PELAYANAN TRASPORTASI

Mohon konsul/Pengobatan /Perawatan selanjutnya, pasien Kehamilan / Persalinan

dengan identitas:
Nama :……………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………
No.BPJS :……………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
Diagnose :……………………………………………………………
Pengobatan yang diberikan :………………………………………………………….
Faskes Tujuan :……………………………………………………
Waktu pelayanan ambulance : hari,tgl rujukan :……………………………………
Jam tiba di tempat rujukan: ……………………………………
Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani, dalam keadaan sadar, tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Pasien/Keluarga Pasien

Faskes Rujukan
Petugas klinik Rumah Sakit