SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Umur /jenis kelamin : ……………………………………tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
Bukti diri / KTP : …………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis
berupa…………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri /istri/suami/anak/ibu saya* dengan :
Nama : ………………………………………………………………………
Umur/kelamin : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Buktidiri/KTP : ………………………………………………………………………
Dirawat di : ………………………………………………………………………
No. rekam medis : ……………………………………………………………………...
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Babat ,……..………….20

Bidan Yang membuat pertanyaan

( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Saksi 1 Saksi 2

( ……………………………… ) ( ……………………………… )