FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Zumrotul Farikhah

NIM : 192311101043
Tempat Pengkajian : Ruang Teratai

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 070xxx
Umur : 41 tahun Pekerjaan : TNI
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 2 September 2019 Jam
:10.00 WIB
Pendidikan : SMK Tanggal Pengkajian : 2 September 2019 Jam
:14.30 WIB
Alamat : Magetan Sumber Informasi : Tn. S

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
GEA + OBS VOMITING

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh diare, BAB Cair + ampas sejak pagi jam 03.00 WIB

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pada tanggal 1 september 2019 pasien minum kacang hijau di tempat pelatihan TNI
(SECABA). Setelah itu pasien mengaku sulit untuk BAB. Akhirnya pasien memutuskan
untuk membeli larutan dan vit C, namun pada saat malam hari hingga dini hari pasien
mengalami diare dan pasien dalam keadaan lemah. Karena merasa lemah, pasien
dibawa ke klinik SECABA. Namun, tak kunjung membaik akhirnya pasien dirujuk ke RS
DKT pada pukul 10.00 WIB.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Tn. S mengatakan sering mengalami diare sebelumnya, pernah menderita gejala
ambeyen (konstipasi) dan penyakit asam lambung naik.

FKEP UNEJ 2019 25

 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
pasien tidak memiliki alergi obat dan plester, tetapi memiliki alergi telur jika terlalu
banyak makan telur.
c. Imunisasi: tidak terkaji
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
pasien tidak merokok. Pasien merupakan anggota TNI yang sedang menempuh
pendidikan sehingga aktivitas kesehariannya adalah lari, membersihkan tempat-tempat
tertentu di markas dan belajar di ruang kelas.
e. Obat-obat yang digunakan:
paracetamol, obat imodim
5. Riwayat penyakit keluarga:
Istri dan anak pernah menderuta demam berdarah
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
z : Anak kembar
z
z : Pasien
z : Meninggal
: Tinggal serumah
z
z
z
z
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Menurut pasien, kesehatan dan pemeliharaan kesehatan sangat penting untuk dijaga. Biasanya
saat sedang sakit, pasien akan memeriksakan kesehatannya ke bidan terdekat di rumah. Pasien
mengalami nyeri pada bagian abdomen dan mencari solusi / penawar nyeri, bisa dalam bentuk
obat analgesik dan diare. Awalnya pasien mengatasi masalah kesehatannya dengan cara
membeli obat di apotek, tetapi tidak ada perkembangan. Akhirnya, pasien sudah merasakan
lemah karena diare sehingga pasien memeriksakan kesehatannya ke Rumah sakit.
Interpretasi : pemahaman pasien mengenai kesehatan sudah baik, dan tidak ada
gangguan dalam persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry :
BB : 75 Kg
TB : 167 cm
IMT : 26,9
Interpretasi :
Berdasarkan rumus IMT status nutrisi pasien / IMT pasien dalam kategori overweight
Biomedical sign :

FKEP UNEJ 2019 26

 Leukosit 11.390
Interpretasi : leukosit melebihi normal
Clinical Sign :
Reaksi pupil kiri-kanan ada
Reflek cahaya kiri-kanan ada
Pasien tampak lemas
Akral hangat
Mukosa bibir kering
Bising usus hiperperistaltik 35 x/menit
CRT <3 detik

Interpretasi :
Pasien tampak lemas karena merasakan nyeri dan sering BAB Ke kamar mandi
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Jenis makanan Nasi putih, sayur, ikan bubur
Jumlah 1 piring ½ piring
snack Buah-buahan seperti -
semangka, pisangm teh
dan susu
Interpretasi :
Ada gangguan dalam pemenuhan nutrisi klien, terdapat penurunan asupan nutrisi jika
dibandingkan saat sakit dan sebelum sakit.
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 6-8 kali 6-8 kali
Jumlah 1500 cc 1000 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urine Khas urine
Karakter Cair Cair
BJ
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Tidak ada gangguan dalam kebutuhan eliminasi urine pasien

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x sehari 6x sehari
Jumlah 200 cc 600 cc
Warna Kuning kecoklatan Kuning dan putih ada ampas
Bau Khas feces Khas feces
Karakter lembek cair
Alat bantu Tidak ada Tidak ada

FKEP UNEJ 2019 27

 Kemandirian mandiri Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Pola eliminasi fekal pasien mengalami gangguan karena BAB pasien lebih dari 3x
sehari
Balance cairan = intake cairan – output cairan
= (infus+minuman+injeksi+makanan)-(feces+IWL+urin)
= (1500+1200+40+50)-(600+1125+1500)
= 2790-2725
= 65
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pada saat sebelum sakit, aktivitas kesehariannya pasien yaitu mengikuti pendidikan dan
pelatihan sebagai TNI (lari, membersihkan ruangan, belajar di dalam kelas) tetapi
setelah sakit, aktivitas pasien hanya tiduran di atas bed rumah sakit dan ke kamar
mandi.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 24
Status Oksigenasi :
Pasien bisa bernafas dengan spontan, RR=20
Fungsi kardiovaskuler :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 79x per menit
Terapi oksigen :
Pasien tidak membutuhkan terapi oksigen karena bisa bernafas dengan spontan
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam sistem respirasi dan kardiovaskuler pasien
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 5,5 jam 3 jam
Gangguan tidur Tidak ada Ada, karena diare

FKEP UNEJ 2019 28

 Keadaan bangun
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Pada saat diare, pasien sering ke kamar mandi dan merasakan nyeri dan mual di perut
sehingga pasien kesulitan untuk beristirahat.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi Kognitif dan Memori : GCS : E=4, V=5, M=6 Total = 15
Tingkat kesadaran pasien compos mentis dan ingatan pasien tidak terganggu
Fungsi dan keadaan indera :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik, daya penglihatan, dan
ekstremitas tidak terganggu.
Interpretasi : klien tidak mengalami gangguan
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Pasien mengatakan menerima penyakit yang diderita.
Identitas diri : Pasien adalah seorang kepala keluarga dan seorang suami.
Harga diri : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada harga dirinya terhadap penyakit yang
diderita.
Ideal Diri : Menjadi suami yang baik dan sosok ayah yang dapat dicontoh oleh anaknya.
Peran Diri : Pasien merasa khawatir karena sakit tidak bisa mengikuti pendidikan dan
pelatihan, takut tidak lulus
Interpretasi : klien mengalami masalah dalam perannya sebagai anggota TNI yang sedang
mengikuti pelatihan

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas :
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah, namun kondisi sekarang sedang
berpisah dengan istri dan anaknya karena menempuh pendidikan TNI.
Fungsi reproduksi :
Pasien sudah memiliki 2 orang anak
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Peran pasien sebagai kepala keluarga dan peserta pendidikan TNI terganggu pada saat
sakit. Karena pasien tidak bisa mengikuti pelatihan dan hanya terbaring di rumah
sakit. Pasien merasa kesepian karena tidak bisa memberitahu keluarganya jika ia
sedang sakit.
Interpretasi :
Ada masalah dalam pola peran pasien dan hubungannya dengan anggota keluarga
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien merasa stress di rumah sakit karena tidak ada keluarga dan teman yang
mendampingi. Alat komunikasi disita oleh pelatih, sehingga pasien tidak bisa

FKEP UNEJ 2019 29

 menghubungi keluarganya. Pasien juga merasa stres karena tidak bisa mengikuti
pelatihan dan pendidikan TNI, pasien takut jika tidak bisa lulus pelatihan.
Interpretasi :
Ada masalah dalam pola manajemen koping-stress pasien
11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien menganut agama islam. Pasien mengatakan penyakit yang terjadi pada dirinya
merupakan ujian dari tuhan. Oleh karena itu pasien tetap sabar dan tetap
mengusahakan yang terbaik untuk kesembuhan dirinya.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam sistem nilai dan keyakinan pasien

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien dalam kondisi lemah, berkeringat, posisi tubuh supinasi, kebersihan diri terjaga,
gaya bicaranya sopan, GCS 456, kulit sawo matang.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/90 mm/Hg
- Nadi : 79 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36 C
- Nyeri : skala 4

Interpretasi :
Terdapat gangguan tanda-tanda vital (nyeri) pada klien yaitu menunjukkan skala 4.
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : persebaran rambut merata, rambut warna hitam, kulit kepala tidak ada lesi,
distribusi rambut merata, warna rambut hitam.
Palpasi : benjolan (-), nyeri tekan (-)
2. Mata
Inspeksi : Bentuk bola mata bulat, konjungtiva tidak pucat, ukuran untuk reaksi pupil sama,
tidak ada lingkaran hitam di sekitar mata, bulu mata lentik.
3. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tampak ada sedikit kotoran di telinga, tidak ada lesi,
pendengaran baik.
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada perdarahan.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada kelainan.
5. Mulut
Inspeksi : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, gigi nampak kotor.
Palpasi : Tidak ada nyeri kulit disekitar mulut.

FKEP UNEJ 2019 30

 6. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada pembengkakan, gerakan leher tidak bermasalah.
Palpasi: tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru, wheezing -/-, ronki -/-
8. Abdomen
Inspeksi: datar, tidak ada bekas operasi, tampak kembung.
Palpasi: supel, nyeri tekan (+) pada bagian kiri atas, nyeri lepas (-),pembesaran hepar dan lien
(-)
Perkusi: timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (-)
Auskultasi: bising usus hiperperistaltik 35x/menit
9. Urogenital
Kandung kemih tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan.
10. Ekstremitas
Palpasi : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), tremor (-), benjolan (-).
11. Kulit dan kuku
Inspeksi: kulit kemerahan, tidak ada lesi pada kulit, kuku sedikit kotor.
Palpasi: kulit kering, tekstur kulit halus

V. Terapi
Tanggal : 2 September 2019 Jam : 16.00 WIB

FKEP UNEJ 2019 31

Deskripsi Terapi

Jenis Farmako dinamik dan

NO Dosis Rute Indikasi dan Kontra Indikasi Efek samping
Terapi farmako kinetik
1. Infus a. Dapat meningkatkan kadar 500 IV Indikasi : Nutrien dan Sakit perut atau
Asering kalsium plasma darah. pengobatan asidosis yang pembengkakan,
b. Meningkatkan volume berhubungan dengan dehidrasi sensasi kesemutan,
darah, memiliki dan kehilangan ion alkali dalam sensasi terbaka, mual,
kandungan natrium tubuh. mati rasa atau
klorida. Kontra indikasi : Gagal jantung kesemutan di kulit
kongestif, kerusakan ginjal,
edema paru yang disebabkan
oleh retensi natrium dan
hiperproteinemia, hipernatremia,
hiperkloremia, hiperhidrasi.
2. Ranitidin Dapat menghambat reseptor 2x50 mg IV Indikasi : Mual, muntah, sakit
H2 secara selektif dan a. Mengobati ulkus lambung kepala, insomnia,
reversible. Reseptor H2 akan dan duodenum. vertigo, ruam,
merangsang sekresi cairan b. Mencegah tukak lambung konstipasi, sakit perut,
lambung sehingga pada agar tidak berdarah. sulit menelan, urin
pemberian ranitidine, sekresi c. Digunakan sebelum operasi tampak keruh
cairan lambung dihambat bedah agar asam datang tidak
tinggi selama pasien tidak
sadar
d. Mengobati sakit maag beserta
gejala-gejalanya yang
ditimbulkan
Kontra indikasi : pasien yang
yang hipersensitif atau alergi
terhadap ranitidin
3. Antrain Antrain adalah obat yang 3x1 gr IV Indikasi : Penggunaan natrium  Meskipun bisa terjadi,
memiliki bahan aktif natrium metamizole diindikasikan pada namun sangat jarang
metamizole. Cara kerja pasien dengan rasa nyeri hebat, sekali
natrium metamizole adalah seperti pasien yang baru menimbulkan agranulo

FKEP UNEJ 2019 32

 dengan menghambat
rangsangan nyeri pada
susunan saraf pusat dan
perifer. Metamizole atau
dipiron merupakan analgesik
ampiron sulfonat (pereda
nyeri), antispasme (pereda
spasme) dan antipiretik
(pereda demam), dengan efek
anti-inflamasi (anti
peradangan) yang minimal.
4. Ondancen Ondansetron bekerja sebagai
tron antagonis selektif dan bersifat
kompetitif pada reseptor
5HT3, dengan cara
menghambat aktivasi aferen-
aferen vagal sehingga
menekan terjadinya refleks
muntah. Waktu paruhnya sekitar
3 jam.
FKEP UNEJ 2019
menjalankan operasi, pasien sitosis, leukopenia
dengan nyeri kolik. Sebaiknya atau trombositopenia,
pemberian natrium metamizole proteinuria,
tidak diberikan pada nyeri yang dan nefritis interstitial.
disebabkan karena proses Hindari penggunaan ja
peradangan seperti rematik, ngka panjang.
nyeri pinggang bawah, maupun  Pada pasien yang sensi
gejala flu. tif, ruam,
Kontraindikasi : urtikaria, edema Quinc
Penggunaan natrium metamizole ke, serangan asma, dan
dikontraindikasikan pada pasien shock anafilaksis sang
dalam keadaan hipersensitivitas at jarang terjadi
metamizole, wanita hamil dan meskipun mungkin.
menyusui, pasien bertekanan  Pigmentasi
darah rendah (sistolik <100 urin berubah merah
mmHg), pasien bayi di bawah 3 dengan pH asam
bulan atau bayi dengan berat disebabkan oleh
badan kurang dari 5 kg, pasien metabolit asam
dengan gangguan ginjal dan hati rubazonic
berat, serta gangguan kelainan
darah.
3x4 mg IV Indikasi : Konstipasi, sakit kepala,
Mencegah dan mengobati mual- wajah kemerahan
muntah akut pasca bedah (PON (flushing), rasa
V), panas atau hangat di
mencegah dan mengobati mual- kepala dan
muntah pasca kemoterapi pada p epigastrium yang
enderita kanker, mencegah bersifat sementara.
dan mengobati mual- Peningkatan
muntah pasca radioterapi pada p aminotransferase tanpa
enderita kanker disertai gejala-gejala,
Kontra Indikasi : peningkatan serum
Pasien hipersensitif terhadap transaminase (5%) dan
ondansetron ruam kulit (1%),
33

5. Loperami Loperamide adalah obat
d untuk mengatasi diare, yang
bekerja dengan
memperlambat gerakan
saluran pencernaan, sehingga
usus punya lebih banyak
waktu untuk menyerap cairan
dan nutrisi dari makanan
yang dikonsumsi.
6. Cefoperaz Sebagai antibiotik, obat ini
one bekerja dengan cara
membunuh bakteri dan
menekan laju
perkembangannya di dalam
FKEP UNEJ 2019
sedasi dan diare,
reaksi hipersensitif
sampai kejadian
anafilaksis dan
gangguan visual
sementara (pandangan
kabur). Kadang terjadi
gerakan-gerakan tanpa
sadar, setelah
pemberian
Ondansetron secara
cepat, tetapi kasus ini
sangat jarang dan
tanpa disertai gejala-
gejala sisa.
2 tablet oral Indikasi : Indikasi loperamide Efek samping yang
adalah untuk mengurangi gejala mungkin dapat timbul
pada diare akut atau kronik, setelah mengonsumsi
misalnya akibat loperamide, antara lain
gastroenteritis, inflammatory adalah:
bowel disease, atau traveler’s a) Konstipasi.
diarrhea. b) Gangguan irama
Kontraindikasi : Kontraindikasi jantung.
loperamide di antaranya pada c) Pankreatitis.
pasien dengan kolitis ulseratif, d) Mual.
kolitis infektif, atau kolitis yang e) Pusing.
disebabkan antibiotik. f) Ruam.
g) Perut kembung.
h) Nyeri perut.
2-4 g IV Indikasi : pada kasus infeksi Efek samping yang
Kontraindikasi : Alergi mungkin timbul
terhadap antibiotik golongan setelah menggunakan
sefalosporin. obat ini adalah:
a. Batuk
34
 tubuh. Perlu diingat bahwa b. Sesak napas
antibiotik hanya berkhasiat c. Demam
untuk melawan bakteri, d. Menggigil
sehingga tidak efektif dalam e. Badan terasa lemah
menangani infeksi virus, dan lelah
seperti flu. f. Mual
g. Urine berwarna
gelap
h. Nyeri saat buang air
kecil
i. Jantung berdebar
j. Nyeri punggung.

7. Attalpugif Bekerja dengan 2 tablet oral Indikasi : Pengobatan sembelit

memperlambat aktivitas usus
besar sehingga usus akan
menyerap lebih banyak air
dan tinja akan menjadi lebih
padat.
simptomatik pada diare yang
tidak diketahui penyebabnya.
Kontraindikasi : Penderita
dimana konstipasi harus
dihindari, hipersensitivitas dan
penderita obstruksi usus.

8. Braxidin Braxidin adalah obat yang 1 tablet oral Indikasi : a) Gangguan

digunakan untuk mengatasi Kegunaan obat Braxidin sebagai koordinasi
beberapa keluhan terkait kombinasi obat anti ansietas dan b) Pusing dan sakit
anxietas obat spasmolitik antara lain kepala
atau gangguan cemas. digunakan untuk: c) Mengantuk
Kegunaan obat Braxidin  Pengobatan terhadap gejala yang berlebihan
sebagai obat anti anxietas muncul pada d) Cemas dan bingung
atau peghilang cemas ini gangguan saraf otonom dan saraf e) Retensi urin
dikarenakan fungsinya yang somatik yang disebabkan oleh f) Sembelit
mempunyai kemampuan kecemasan. g) Tekanan darah tinggi
sebagai anti konvulsan,  Pengobatan terhadap gejala
amnestik dan sedatif. tukak lambung dan tuka usus 12
jari.

FKEP UNEJ 2019 35


9. Fucohelic Fucoidan adalah suplemen 50 mg
yang dipercaya berfungsi
untuk memelihara kesehatan
lambung dengan cara
meningkatkan ketebalan
lapisan lambung. Dengan
meningkatnya ketebalan
lapisan lambung, fucoidan
dapat melindungi sel lambung
FKEP UNEJ 2019
 Pengobatan dispepsia nervosa.
 Pengobatan diskinesia empedu.
 Mengatasi hipersekresi dan
hipermotilitas saluran
pencernaan.
 Meringankan
gejala sindroma iritasi usus.
 Meriingankan gejala iritasi yang
disertai spasme pada kolon.
 Mengurangi keluhan kolitis
dan diare.
 Sebagai pengobatan terhadap
spasme ureter dan diskinesid
ureter.
 Mengobati dismenore dan
nyeri haid.
Kontraindikasi :
Obat Braxidin tidak boleh
digunakan pada penderita yang
secara klinis
mempunyai penyakit glaukoma,
dalam keadaan psikosis berat,
sedang mengalami syok dan
mempunyai penyakit
hipertropi prostat
oral Indikasi : Membantu Fucoidan
memelihara kesehatan lambung menimbulkan diare
Kontraindikasi : - kepada 4 dari 17 orang
dalam penelitian,
setelah 1 bulan
mengonsumsi
fucoidan. Namun,
dibutuhkan penelitian
lebih lanjut mengenai
36
 dari asam lambung berlebih, efek samping dari
sehingga mencegah pemberian suplemen
terjadinya tukak lambung. fucoidan ini. Segera
Selain itu, obat ini juga dapat temui dokter bila
melindungi lambung dari timbul efek samping
infeksi setelah mengonsumsi
bakteri Helicobacter pylori. suplemen fucoidan.
Namun masih dibutuhkan
penelitian untuk melihat
efektivitas fucoidan terhadap
perlindungan lambung.

FKEP UNEJ 2019 37

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Hasil
Nilai normal
No Jenis pemeriksaan (Tanggal/Jam)
Nilai Satuan
1. LED L 0-15 mm/jam
P 0-20
2. Hb L : 12.4-17.7 gr/dL 15,5
P : 11.4-15.1
3. Leukosit L : 4.3-10.3 /uL 11.390
P : 4.3-11.3
4. Diff 1-3/0-1/2-4/45-65/30- -/-/-/92/6/2
45/2-6
5. HCT L : 38-42 % 44,0
P : 40-47
6. Trombosit 150.000-450.000 /uL 248.000
7. Eritrosit L : 4.5-5.5 juta/uL 5,42
P : 4.0-5.0
8. MCV 80-100 fl 81,2
9. MCH 26-36 gr/dL 28,7
10. MCHC 32-37 gr/dL 35,3
11. RDW 12-15 % 13,5
12. SGOT 0-37 U/L 32,8
13. SGPT 0-42 U/L 26,2
<24
14. RFT mg/dL
-urea 10-50 33,5
-kreatinin 0.7-1.2 0,97
15. GDA 70-140 mg/dL 400,5
Pemeriksaan Radiologi
Tidak ada permasalahan dalam rongga thorax pasien
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Pemeriksaan feces, DL, RRT, LFT, BSS, FL
warna Coklat Normal
keadaan Cair Normal
Darah Negatif negatif
Lendir negatif -
Mikroskopik - -
Amoeba - -
Cyste - -
T.I Cacing - -
Leukosit - -
eritrosit - -
Jember, 04 September 2019
Pengambil Data,

(Zumrotul Farikhah)
NIM.192311101043

FKEP UNEJ 2019 38

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 2 September 2019/14.00 WIB

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama
1. DO : pasien terlihat lemas, diaforesis Infeksi Diare ZF
DS : pasien mengatakan sudah BAB Gastrointerstinal
6x dalam sehari

Mengeluarkan toksin
di usus
Inflamasi

Motilitas dan absorbsi

usus abnormal

Diare
2. DO : ekspresi menyeringai Infeksi Nyeri Akut ZF
(merasakan nyeri), skala 4, pasien Gastrointerstinal
memegangi perutnya.
Pasien terlihat gelisah, cemas dan
berfokus pada diri sendiri. Mengeluarkan toksin
- TD : 130/90 mmHg di usus
- Nadi : 79 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36 C Inflamasi usus
Keluar keringat dingin (diaforesis) Nyeri
DS : pasien mengeluh nyeri abdomen
dan seperti ingin mual
P : nyeri karena mengalami diare
Q : nyeri hilang timbul sejak pagi
R : nyeri pada perut bagian perut kiri
atas
S : skala nyeri 4 ditunjukkan dengan
ekspresi nyeri pasien
T :sejak pagi jam 03.00 nyeri perut
muncul disertai diare

3. DO : Pasien memegang perut dan Bakteri masuk ke Mual ZF

menunjukkan gejala mual, diaforesis saluran pencernaan
DS : pasien mengeluh ingin muntah
tapi tidak bisa

FKEP UNEJ 2019 39

 Asam lambung naik

Mual
4. Diare Resiko kekurangan ZF
DS : pasien mengatakan sudah BAB volume cairan
6x dalam sehari
Motilitas dan absorbsi
usus abnormal

Kehilangan cairan
aktif

Resiko kekurangan
volume cairan
(hipovolemi)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
1. Diare yang berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal 2 Sept 2019
yang ditandai dengan pasien mengatakan mengalami BAB 6x
dalam sehari, pasien mengeluh nyeri perut kiri atas dengan
skala 4

Nyeri akut yang berhubungan dengan agen pencedera

2. 2 Sept 2019
fisiologis yang ditandai dengan skala nyeri 4, pasien
mengeluh nyeri di bagian perut kiri atas, pasien terlihat
gelisah dan fokus dengan diri sendiri
2 Sept 2019
3. Mual yang berhubungan dengan iritasi lambung yang
ditandai dengan pasien mengeluh mual serasa ingin muntah,
diaforesis dan pucat
2 Sept 2019
4. Resiko hipovolemia yang berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif

FKEP UNEJ 2019 40

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 2 September 2019
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil NIC Rasional Paraf
1. 1.3101 Manajemen Diare ZF
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, Definisi : mengidentifikasi dan mengelola 1. Mengetahui apakah pasien
pasien dapat bab dengan normal dengan diare dan dampaknya beresiko mengalami
kriteria hasil : Tindakan hipovolemi
1. Observasi
Diare yang L04033. Eliminasi Fekal 2. Memberikan makan porsii
Definisi : proses defekasi normal yang disertai a) Identifikasi penyebab diare
berhubungan kecil dan asupan cairan
dengan pengeluaran feses mudah dan b) Monitor warna, volume, frekuensi dan
dengan sangat penting karena
konsistensi, frekuensi serta bentuk feces konsistensi tinja
inflamasi untuk mengganti cairan
normal c) Monitor tanda gejala hipovolemia
gastrointestinal dan nutrisi yang hilang
2. Terapeutik
yang ditandai Indikator Skala Ket
a. Berikan asupan cairan oral
dengan pasien Awal Akhir Skala
b. Pasang jalur IV
mengatakan Konsistens 1 3 1:
c. Ambil sampel darah dan feces untuk
mengalami BAB i feces memburu
pemeriksaan lebih lanjut
6x dalam sehari, Frekuensi 2 4 k
3. Edukasi
pasien mengeluh defekasi 2 : cukup
a. Anjurkan makan porsi kecil dan sering
nyeri perut kiri Peristaltik 2 4 memburu
secara bertahap
atas dengan usus k
b. Anjurkan menghindari makanan
skala 4 Nyeri pada 1 4 3 : sedang
pembentuk gas, pedas dan
saat BAB 4 : cukup
mengandung laktosa
membaik
4. Kolaborasi
5:
a) Kolaborasi pemberian obat
membaik
antimotilitas, spasmolitik dan obat
pengeras feces

FKEP UNEJ 2019 41

2. ZF
1.08238 Manajemen Nyeri
1. Mengidentifikasi P, Q, R,
Definisi : mengidentifikasi dan
S, T nyeri untuk
mengelola pengalaman sesnorik atau
mengetahui penyebab
emosional yang berkaitan dengan
nyeri, agar nyeri segera
Kriteria hasil: kerusakan jaringan atau fungsional
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 diatasi
dengan onset mendadak atau lambat dan
jam klien dapat mengontrol nyeri dengan 2. Mengidentifikasi
berintensitas ringan hingga berat dan
baik. pengetahuan dan
konstan
keyakinan pasien terhadap
L.080066. Tingkat Nyeri
Definisi: pengaalaman sensorik atau nyeri penting karena untuk
Nyeri akut yang Tindakan
emosional yang berkaitan dengan kerusakan mengidentifikasi perilaku
berhubungan 1. observasi
jaringan aktual dan fungsional, dengan onset atau persepsi pasien setelah
dengan agen a) identifikasi lokasi, karakteristik,
mendadak atau lambat dan berintensitas mengalami nyeri
pencedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
ringan hingga berat 3. Kualitas hidup pasien
fisiologis yang nyeri
penting diidentifikasi
ditandai dengan Indikator Skala Ket b) identifikasi skala nyeri
karena nyeri bisa
skala nyeri 4, Awal Akhi Skala c) identifikasi respon nyeri non verbal
menurunkan kualitas hidup
pasien mengeluh r d) identifikasi faktor yang memperberat
pasien
nyeri di bagian Keluhan 1 3 1: dan memperingan nyeri
4. mengatasi nyeri dengan
perut kiri atas, nyeri meningka 2. terapeutik
non farmakologi untuk
pasien terlihat meringis t2: a. berikan teknik nonfarmakologis untuk
meminimalisir efek
gelisah dan Sikap 2 4 cukup mengurangi nyeri
samping penggunaan obat
fokus dengan protektif meningka b. kontrol lingkungan yang memperberat
analgetik, karena teknik
diri sendiri gelisah t rasa nyeri
nonfarmakologis lebih
Mual 2 4 3: c. fasilitasi istirahat dan tidur
aman
Berfokus 1 4 sedang d. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
5. mengajarkan teknik non
pada diri 4 : cukup dalam pemilihan strategi meredakan
farmakologis untuk
sendiri menurun nyeri
mengatasi nyeri agar
5: 3. edukasi
mudah dilakukan pasien
menurun a) jelaskan penyebab, periode dan
sendiri
pemicu nyeri
6. memberikan analgesik jika
b) jelaskan strategi meredakan nyeri
pasien butuh ditangani
c) anjurkan memonitor nyeri secra
segera dan jika tidak ada
mandiri
efek penanganan

FKEP UNEJ 2019 42

 d) anjurkan menggunakan analgetik nonfarmakologis
secara cepat
4. kolaborasi
a. kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

3 1.03117 Manajemen Mual 1. Mengidentifikasi penyebab

Definisi : mengidentifikasi dan mual agar bisa segera diatasi
mengelola perasaan tidak enak pada 2. Memperhatikan faktor
bagian tenggorokan atau lambung yang lingkungan sekitar sangat
Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam, dapat menyebabkan muntah penting karena lingkungan
mual pada pasien dapat diatasi dengan kriteria Tindakan rumah sakit dapat
hasil. 1. Observasi dimungkinkan
L. 08065. Tingkat nausea a. Identifikasi pengalaman mual menyebabkan pasien
Mual yang
b. Identifikasi faktor penyebab mual mengalami mual
berhubungan
Indikator Skala Ket c. Identifikasi antiemetik untuk 3. Istirahat bisa mengurangi
dengan iritasi
Awal Akhir Skala mencegah mual mual
lambung yang
Keluhan 2 4 1: d. Monitor mual 4. Teknik nonfarmakologis
ditandai dengan
mual meningka e. Monitor asupan nutisi dan kalori seperti tarik nafas dalam
pasien mengeluh
Perasaan 2 4 t 2. Terapeutik atau relaksasi bisa
mual serasa
ingin 2 : cukup a) Kendalikan faktor lingkungan diterapkan untuk
ingin muntah,
muntah meningka penyebab mual mengurangi mual karena
diaforesis dan
Perasaan 2 4 t b) Berikan makanan dalam jumlah kecil kecemasan
pucat
asam di 3 : sedang dan menarik 5. Antiemetik sangat
mulut 4 : cukup c) Berikan makanan dingin, cairan diperlukan jika pasien sudah
Frkuensi 1 5 menurun bening, tidak berbau dan tidak dalam keadaan parah
menelan 5: bewarna
menurun 3. Edukasi
a. Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
b. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak

FKEP UNEJ 2019 43

 c. Anjurkan penggunaan teknik
nonfarmakologis
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiemetik
4 Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam 1. observasi dini cairan input ZF
klien mendapatkan asupan cairan yang dan output untuk mencegah
adekuat terjadinya hipovolemia
kriteria hasil : karena pasien diare
L. 03028 Status Cairan 1.03116 Manajemen Hipovolemia kelihangan cairan aktif
Definisi: kondisi volume cairan inravaskuler, Definisi: mengidentifikasi dan mengelola 2. menghitung kebutuhan
interstisiel, an atau intraseluler penuaian volume cairan intravaskuler cairan pasien agar
Indikator Skala Ket Tindakan mengetahui jumlah cairan
Resiko
1. observasi yang dibutuhkan
hipovolemia Awal Akhir Skala
a. periksa tanda gejala hipovolemia 3. pasien diposisikan
yang Perasaan 2 4 1:
2. terapeutik trendelenburg agar aliran
berhubungan lemah meningka
a. berikan asupan cairan oral darah ke otak bisa lancar dan
dengan Perasaan 2 4 t
3. edukasi untuk mencegah syok
kehilangan haus 2 : cukup
a) anjurkan memperbanyak asupan hipovolemia
cairan aktif Intake 2 4 meningka
cairan oral 4. memberikan asupan cairan
cairan (cuku (cuku t
4. kolaborasi oral untuk mengganti cairan
p p 3 : sedang
a. kolaborasi pemberian cairan IV yang hilang bersama feces
mem mem 4 : cukup
isotonis, atau hipotonis, koloid dan 5. memberikan cairan isotonis
buru baik) menurun
pemberian produk darah
k) 5: untuk mengganti cairan
menurun pasien yang hilang

FKEP UNEJ 2019 44

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No
Paraf dan
Dx Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Nama
KEP
1. 1 Senin, 02-09-19 ZF
14.10 1. Melakukan anamnesa ke pasien 1. Pasien menjawab pertanyaan dengan gelisah
14.20 2. Melakukan pengkajian nyeri (PQRST) sambil menyentuh bagian perut kiri atas
15.00 3. Memposisikan pasien senyaman mungkin 2. Pasien terlihat cemas hingga mengeluarkan
(SEMI FOWLER) keringat dingin
4. Melakukan terapi teknik relaksasi nafas dalam 3. Pasien mengikuti instruksi tapi masih terlalu
16.00
untuk mengurangi nyeri fokus dengan diri sendiri
5. Mengambil dan mengecek kembali obat-obatan 4. Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
17.00 di ruang farmasi dengan baik
18.20 6. Memasukkan obat antrain (anti nyeri) melalui 5. Pasien masih merasakan nyeri dengan skala 4
cairan infus 6. Pasien masih merasakan nyeri dengan skala 4
19.00 7. Mengganti cairan infus pasien yang habis 7. Infus berjalan 14 tpm
dengan asering 500cc 8. Kadang tetesan infus tidak berjalan karena
19.15 8. Melakukan pemantauan asupan cairan asering tersumbat oleh darah
melalui IV dengan 14 tpm 9. Selang infus dicabut terlebih dahulu untuk
20.00 9. Membantu membetulkan aliran infus saat macet melancarkan aliran infus yang tersumbat oleh
darah

2. Senin, 02-09-19 ZF
14.15 1. Melakukan anamnesa ke pasien terkait 1. Pasien masih mengeluh lemas, sering ke
penyebab diare kamar mandi 6x
14.25 2. Menidentifikasi frekuensi bab, konsistensi 2. Pasien mengatakan bab cair seperti air,
feces, karakter feces, warna feces pasien terdapat ampas, bewarna kuning
15.15 3. Membantu mobilisasi pasien dari tempat 3. Pasien merasa kesulitan pergi ke kamar mandi
tidur ke kamar mandi karena sedang terpasang infus
15.45 4. Memberikan edukasi ke pasien terkait 4. Tidak ada keluarga yang mendampingi
dengan kebutuhan cairan yang harus sehingga tidak ada yang memberikan asupan
dipenuhi setelah kehilangan cairan aktif cairan oral
(diare) 5. Pasien sangat kooperatif dan aktif bertanya
18.20 5. Mengganti cairan infus pasien yang habis tentang kondisinya
dengan asering 500cc

FKEP UNEJ 2019 45

 19.00 6. Melakukan pemantauan asupan cairan asering 6. Pasien sangat kooperatif dan aktif bertanya
melalui IV dengan 14 tpm tentang kondisinya
19.15 7. Mengambil sampel feces pasien untuk dilakukan 7. Pasien sangat kooperatif dan aktif bertanya
pengecekan di laboratorium tentang kondisinya

3 14.10 1. Mengidentifikasi penyebab mual 1. Pasien mengatakan sebelumnya makan kacang ZF

14.20 2. Memposisikan pasien senyaman mungkin hijau
untuk mengurangi mual 2. Pasien lebih nyaman dengan posisi semi fowler
16.00 3. Melatih teknik relaksasi nafas dalam untuk 3. Pasien sangat koperatif dan melakukan relaksasi
mengurangi mual nafas dalam
4. Pasien sangat aktif bertanya saat perawat
17.00 4. Melakukan injeksi obat antiemetik
melakukan injeksi IV
(ondancentron) melalui IV
4 14.25 1. Mengobservasi tanda-tanda hipovolemia 1. Tidak ada tanda-tanda hipovolemi ZF
18.00 2. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 2. Ttv normal, TD : 120/80 mmHg
klien 3. Klien meminta tolong untuk disediakan asupan
19.00 3. Menganjurkan klien untuk memenuhi cairan oral
acupan cairan oral yang cukup (2 liter setia 4. Pasien sangat aktif bertanya saat perawat
hari) melakukan penggantian cairan infus
19.30 4. Mengganti cairan infus pasien yang habis 5. Infus tetap berjalan 14 tpm
dengan asering 500cc
19.35 5. Melakukan pemantauan asupan cairan
asering melalui IV dengan 14 tpm

2 1 14.15 1. Melakukan pengkajian skala nyeri pasien 1. Pasien masih merasakan nyeri dengan skala 2 ZF
14.15 2. Memposisikan pasien senyaman mungkin
16.30 3. Mengantar pasien melakukan foto thorax
17.00 4. Melakukan injeksi obat melalui selang infus
5. Mengukur TTV
18.00
6. Membenahi cairan infus yang macet
18.30
2 14.15 1. Mengkaji pola eliminasi fekal pasien 1. Pasien mengatakan BAB 1x, tidak cair ZF
16.00 2. Memberikan obat oral

FKEP UNEJ 2019 46

 16.30 3. Memberikan edukasi tentang penyebab diare dan
penatalaksanaan diare

3 14.15 1. Mengkaji kondisi pasien 1. Pasien tidak merasa mual ZF

14.20 2. Membantu pasien memenuhi kebutuhan
kebersihan diri (oral pasien) dengan cara
menyediakan sikat gigi dan pasta gigi untuk
membersihkan mulut pasien
16.00
3. Memberikan edukasi untuk makan makanan
yang halus dengan jumlah sedikit tapi sering
4 16.00 1. Memonitor cairan infus pasien Pasien sudah menghabiskan 1 botol air besar 1,5 ZF
16.15 2. Mengganti cairan infus yang habis liter
19.00 3. Membantu memfasilitasi tersedianya asupan
cairan oral untuk pasien

3. 1 4-09-19 1. Cairan infus tetap 14 tpm ZF

2. Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan
07.30 1. Melakukan pengkajian tingkat nyeri pasien dan ingin pulang
07.35 2. Memonitor cairan infus pasien
3. Memposisikan pasien senyaman mungkin
08.00
4. Memberikan edukasi pasien terkait pemenuhan
08.45
asupan nutrisi saat di rumah (discharge
planning)

2 07.30 1. Melakukan pengkajian kondisi pasien 1. Cairan infus tetap 14 tpm ZF

07.35 2. Memonitor cairan infus pasien 2. Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan dan
08.00 3. Memposisikan pasien senyaman mungkin ingin pulang
08.45 4. Memberikan edukasi pasien terkait pemenuhan
asupan nutrisi saat di rumah (discharge
planning)
3 07.30 1. Melakukan pengkajian kondisi mual pasien ZF
07.35 2. Memposisikan pasien senyaman mungkin 1. Pasien tidak mengatakan mual

FKEP UNEJ 2019 47

 08.00 3. Memberikan edukasi pasien terkait pemenuhan 2. Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan dan
08.45 asupan nutrisi saat di rumah (discharge ingin pulang
planning)

4 07.30 1. Melakukan pengkajian kondisi pasien 1. Pasien sudah menghabiskan 1 botol air besar ZF
07.35 2. Memonitor cairan infus pasien 1,5 liter
08.00 3. Memposisikan pasien senyaman mungkin 2. Tidak ada tanda dan gejala hipovolemia
08.45 4. Memberikan edukasi pasien terkait pemenuhan
asupan nutrisi saat di rumah (discharge
planning)

FKEP UNEJ 2019 48

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1. 02-09- 1 S : Pasien mengatakan masih diare, 6x ke kamar mandi, ZF
19/20.00 bab cair dan terdapat ampas
WIB O : pasien terlihat gelisah dan diaforesis
A : Masalah keperawatan diare belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja
2. Berikan asupan cairan oral
3. Anjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap
4. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas
dan mengandung laktosa
5. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas, spasmolitik
dan obat pengeras feces

2 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian ZF

abdomen kiri atas
O : Pasien terlihat gelisah, menyeringai dan skala nyeri 4
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. identifikasi skala nyeri
2. identifikasi respon nyeri non verbal
3. identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. terapeutik
5. berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
6. jelaskan strategi meredakan nyeri
7. anjurkan memonitor nyeri secra mandiri
8. anjurkan menggunakan analgetik secara cepat

3 S : Pasien mengatakan masih terasa mual dan ingin ZF

muntah
O : pasien terlihat gelisah dan diaforesis
A : Masalah keperawatan mual belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan nutisi dan kalori
2. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
4. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
5. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah
lemak
6. Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis
7. Kolaborasi pemberian antiemetik

FKEP UNEJ 2019 49

 4 S : pasien mengatakan masih diare 6x dan bab cair ZF
O : BAB cair menunjukkan kehilangan cairan aktif
A : Masalah keperawatan resiko hipovolemia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. periksa tanda gejala hipovolemia
2. berikan asupan cairan oral
3. anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4. kolaborasi pemberian cairan IV isotonis, atau
hipotonis, koloid

2 03-09- 1 S : pasien mengatakan bab hari ini 1x sehari, feces sudah ZF

19/20.00 tidak cair
WIB O : Pasien masih terlihat lemah
A : masalah keperawatan diare teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap
2. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas
dan mengandung laktosa
3. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas, spasmolitik
dan obat pengeras feces

2 S : Pasien mengatakan perut masih sedikit nyeri ZF

O : skala nyeri 2, pasien sudah tidak lemas (bisa kuat
berjalan), Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi 85x per
menit, RR 20x per menit
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
2. jelaskan strategi meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor nyeri secra mandiri

3 S : Pasien mengatakan sudah tidak mual lagi ZF

O : pasien menghabiskan bubur yang dibuatkan rumah
sakit
A : masalah keperawatan mul sudah teratasi
P : hentikan intervensi
4 S : pasien mengatakan bab hari ini 1x sehari, feces sudah ZF
tidak cair
O : kebutuhan cairan pasien terpenuhi dengan terapi
infus asering
A : masalah keperawatan resiko hipovolemi teratasi
P : hentikan intervensi
3 04-09-19 1 S : pasien mengatakan bab hari ini 1x sehari, feces sudah ZF
/ 12.00 tidak cair
WIB O : Pasien terlihat tidak lemah

FKEP UNEJ 2019 50

 A : masalah keperawatan nyeri teratasi
P : hentikan intervensi
2 S : Pasien mengatakan sudah tidak ada nyeri ZF
O : skala nyeri 0, pasien sudah tidak lemas (bisa kuat
berjalan), Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi 85x per
menit, RR 20x per menit
A : Masalah keperawatan diare sudah teratasi
P : Hentikan intervensi
hentikZF

FKEP UNEJ 2019 51