Nama Lengkap :
NIP :
Tempat,Tanggal :
Lahir
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Agama :
Jenis Kelamin : *) Pria – Wanita
Status Perkawinan : *) Nikah – Belum Nikah – Janda – Duda
Alamat Kantor :
Nomor Telpon :
Kantor
Alamat Rumah :
Nomor Telpon :
Rumah
Nomor Handphone :
Alamat E-mail :
Tanda Tangan,
(……………………………….)
NIP……………………………………
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Jend. S udirm an No. 1 Sam pit KodePos 74322 K alim ant an T engah
Telp. ( 05 31) 32 796 F ax. (05 31) 33 07 4
Email : bk d@kotimkab.go.id, W ebsite : http://www.bkd.kotimkab.go.id
Nama Lengkap :
NIP :
Tempat,Tanggal :
Lahir
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Agama :
Jenis Kelamin : *) Pria – Wanita
Status Perkawinan : *) Nikah – Belum Nikah – Janda – Duda
Alamat Kantor :
Nomor Telpon :
Kantor
Alamat Rumah :
Nomor Telpon :
Rumah
Nomor Handphone :
Alamat E-mail :
Tanda Tangan,
(……………………………….)
NIP……………………………………