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SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

NIK :

JENIS KELAMIN :

PENDIDIKAN :

PEKERJAAN :

Orang Tua/ Wali dari :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

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MEDAN, ..........................2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

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